Рис. 1. Оптическая когерентная томограмма. Дефекты линии IS/OS при сохранной наружной пограничной мембране
Рис. 2. Оптическая когерентная томограмма. Дефекты линии наружной пограничной мембраны, линии IS/OS
Известно, что при отслоении нейроэпителия от пигментного эпителия развиваются гипоксия и ишемия фоторецепторов, что приводит к быстрому изменению фовеолярной микроструктуры. Исследования in vivo показали, что отслойка сетчатки в макуле индуцирует апоптоз фоторецепторов [2, 3]. При этом изменения в микроструктуре макулы у оперированных пациентов довольно сложно определить офтальмоскопически. Современным неинвазивным способом изучения морфологии макулы является ОКТ [1]. В то же время в литературе имеются сообщения о необъяснимо низком функциональном результате у пациентов после витреоретинального вмешательства, в то время как, по данным ОКТ, морфологических изменений не выявлено [4–6].
Цель
Изучение топографических и функциональных результатов РОС после успешной витрэктомии.
Материал и методы
Исследования проводились на базе 13-го глазного отделения ГКБ № 15 им. О. М. Филатова, ООО «Центр хирургии глаза» в период с 2015 по 2017 г. Данное исследование ретроспективное. Всем пациентам проводили комплексное общее и офтальмологическое обследование, а также ОКТ на аппаратах Cirrus HD-OCT 4000, Heidelberg engineering HRA Spectralis. На полученных томограммах фовеолярной области оценивали наличие кистовидного или диффузного отека, остатков эпиретинальной мембраны (ЭРМ), состояние линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов (линия IS/ OS), линии наружной пограничной мембраны. Для дополнительного исследования микроциркуляции заднего отдела глаза проводилась ФАГ. Исследование осуществлялось на аппарате Heidelberg engineering HRA Spectralis.
Всего под наблюдением были 62 пациента с установленным диагнозом РОС, из них женщин 34, мужчин 28, средний возраст составил 56,31 ± 3,23 года. Средняя длительность отслойки сетчатки 13,72 ± 4,28 дня.
У данных пациентов отсутствовали первичная глаукома, сахарный диабет, патологическая миопия, амблиопия, сопутствующая макулярная патология на парном глазу. Все они были прооперированы с применением бимануальной техники витрэктомии.
У всех пациентов в результате хирургического вмешательства было достигнуто полное прилегание сетчатки, отсутствовали какие-либо интра- и послеоперационные осложнения.
Результаты
Рис. 3. Оптическая когерентная томограмма. Кистовидный макулярный отек
Рис. 4. Флуоресцентная ангиограмма правого глаза. Гипофлюоресценция зоны водораздела, проходящей через ДЗН
Результаты ОКТ выявили, что наиболее часто встречающимся изменением наружных отделов сетчатки явились дефекты линии IS/OS (48 глаз, 77,4 %), представленные в виде альтерации рефлективности данного слоя (рис. 1). Нарушения целостности линии наружной пограничной мембраны встречались в 21 случае, в 33,9 % (рис. 2). При этом, если дефекты линии IS/OS встречались самостоятельно, то повреждения наружной пограничной мембраны – лишь в комбинации с изменениями IS/OS. В последнем случае острота зрения была наиболее низкой. Наличие остатков ЭРМ без тракционного компонента на поверхности сетчатки было выявлено в 17 случаях, что составило 27,4 %, отек в макулярной области был обнаружен в 6 глазах (9,6 %) (рис. 3).
В 3 случаях (4,8 %) отсутствовали морфологические изменения фовеолярной области по данным ОКТ.
При этом, помимо низкой остроты зрения, данных пациентов беспокоила скотома в центральной области поля зрения. Всем им была проведена ФАГ.
Результаты исследования выявили зону гипофлюоресценции в виде вертикальной полосы, расположенной в проекции ДЗН и парапапиллярно. Данная находка характеризует наличие участка ишемии хориодеи и была расценена как возникновение периоперационной оптической ишемической нейропатии (рис. 4).
Обсуждение
В настоящее время многие исследователи сходятся во мнении, что одной из ведущих причин низкой послеоперационной остроты зрения являются повреждения в фоторецепторах [1]. В нашей работе обнаруженные изменения в наружных отделах сетчатки это подтверждают.
Анализируя полученные данные ФАГ, следует отметить, что существуют различные анатомические вариации количества задних цилиарных артерий (ЗЦА), от 1 до 5; ЗЦА являются концевыми артериями, не анастомозирующими друг с другом, между участками их кровоснабжения находятся области, называемые зонами водораздела. Значимость этих зон заключается в том, что в случае снижения перфузионного давления в сосудистом ложе одной или более концевых артерий они, будучи областью со сравнительно бедным кровообращением, являются наиболее уязвимыми к ишемии [7–11].
Анатомическое расположение зон водораздела может быть различным в зависимости от количества задних цилиарных артерий. В случае если данная зона располагается в проекции ДЗН и происходит резкое снижение ее перфузии, развивается ишемическое повреждение зрительного нерва. Особенно важно отметить, что указанные изменения в ранние сроки после операции офтальмоскопически не проявляются и могут быть диагностированы только с помощью ФАГ при наличии цифрового офтальмоскопа с ангиографией.
Особого внимания заслуживает изучение особенностей проведения анестезиологического пособия в процессе оперативного вмешательства. По данным литературы, одним из основных факторов ишемической нейропатии во время оперативного лечения является артериальная гипотония. Наиболее грозным состоянием является сочетание системной гипотонии и колебаний ВГД, особенно внутриглазной гипертензии, так как усиливается гипоперфузия в хориоидальном ложе, особенно в зонах водораздела [12–14].
Выводы
Основными негативными факторами, влияющими на низкую остроту зрения, являются нарушения целостности в наружной пограничной мембране и в линии соединения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов.
Флуоресцентная ангиография – ценный дополнительный способ диагностики и визуализации нарушений кровообращения в заднем полюсе. Для достоверной интерпретации полученных ангиограмм необходимо глубокое знание анатомии ретинального и хориодального кровообращения, клиники различных нарушений, а также наличие современного сканирующего лазерного офтальмоскопа с режимом ФАГ, позволяющего видеть и фиксировать все фазы исследования в режиме реального времени.
Выявленное ишемическое повреждение зрительного нерва является серьезным осложнением витреоретинальной хирургии, требующим дальнейшего изучения с позиций анализа ведущих факторов риска.
