Трабекулэктомия: профилактика избыточного послеоперационного рубцевания (обзор литературы)

    В 1968 году J.E. Cairns заложил основу проникающей хирургии глаукомы, разработав операцию трабекулэктомию (ТЭ), с которой принято вести историю современных фистулизирующих операций. Данная операция является «золотым стандартом» в хирургии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) и получила широкое распространение в мире вследствие достаточно простой техники выполнения [1]. По мнению большинства исследователей, операции фистулизирующего типа трабекулэктомии, которые примерно в 75,0% случаев выполняются в продвинутых стадиях ПОУГ, обеспечивают достаточно высокий общий (в 87–96%) и стойкий (в 56–88%) отдаленный гипотензивный эффект, особенно в сочетании с цитостатиками. Вместе с тем, в сравнении с непроникающими операциями, они сопровождаются достаточно большим числом осложнений: цилиохориоидальная отслойка наблюдается в среднем в 20% (4–40%) случаев, синдром мелкой передней камеры – 24% (8–43%), гифема – 23% (4–43%), выраженная гипотония – 17% (до 38%), формирование кистозной фильтрационной подушки – 13% (11–16%), прогрессирование катаракты – 16% (8–35%) [2–5].

    Основной причиной снижения гипотензивной эффективности (в ранние сроки – от 0,4 до 10%, в поздние – от 1,7 до 53%) ТЭ является избыточное рубцевание тканей глаза в зоне хирургического вмешательства, которое нередко обуславливается техническими погрешностями операции, грубостью манипуляций на тканях глаза, но чаще является следствием индивидуальных, возрастных и расовых особенностей пациентов. Послеоперационное избыточное рубцевание возможно между конъюнктивой, теноновой капсулой и эписклерой, склеральным лоскутом и его ложем, а также в области внутренней фистулы или неиссеченной трабекулы, но все же чаще на интрасклеральном и субконъюнктивальном уровнях. Чем больше факторов риска избыточного рубцевания (молодой возраст пациента – менее 50 лет, предшествующие оперативные и лазерные вмешательства, осложнения (гифема и др.), высокое исходное внутриглазное давление (ВГД), наличие псевдоэксфолиативного синдрома, III–IV стадии глаукомы и др.), тем менее вероятен благоприятный исход операции [6–8].

    Длительное применение некоторых местных гипотензивных средств также относится к факторам риска, поскольку провоцирует рост пролиферативной ткани, а именно фибробластов теноновой капсулы, в т.ч. за счет токсического действия на клетки конъюнктивы консерванта – бензалкония хлорида. Последний обуславливает повышенный местный воспалительный ответ на операционную травму и тем самым повышает риск избыточного рубцевания, являющегося главной причиной снижения гипотензивного результата операций [9–12]. В частности, у пациентов с ПОУГ исходный уровень интерлейкина (IL)-17 оказался выше, чем в норме, что можно объяснить наличием вялотекущего хронического воспаления на фоне длительной местной гипотензивной терапии [13].

    Классическая методика ТЭ с целью пролонгации гипотензивного эффекта подвергается различным модификациям, которые чаще всего реализуются через технические приемы, направленные на уменьшение рубцевания в зоне вмешательства, упрощение техники и профилактику осложнений. Поиску рациональных мер профилактики послеоперационного избыточного рубцевания посвящено множество работ, связанных с совершенствованием различных этапов традиционных операций для выбора наиболее оптимальной тактики хирургического вмешательства. Это касается практически всех элементов операции и, в частности, вариантов формирования конъюнктивального лоскута: традиционного, который не должен быть слишком коротким, для исключения последующего рубцевания непосредственно в области фильтрации, и нетрадиционных: в первую очередь, лимбального, ставшего в последние годы наиболее популярным, а также радиального, L-образного и других, обуславливающих меньшее рубцевание конъюнктивы. Некоторые авторы видят возможность уменьшения рубцовых изменений в зоне вмешательства в частичном или полном удалении выраженной теноновой капсулы над областью фильтрации, которое должно быть строго дозированным, поскольку может привести к длительной гипотонии и формированию кистозной фильтрационной подушки [14, 15].

    Для профилактики избыточного рубцевания в зоне фильтрационной подушки используются введение вискоэластика или полиакриламидного геля над лоскутом склеры, проведение рассасывающейся нити вокруг него или криопексии его поверхности, применения коллагенового рассасывающегося дренажа I-gen или Ologen. Эффективным способом борьбы с рубцеванием является иссечение в зоне предстоящей трабекулэктомии эписклеры, которая является мощным источником фибробластов, ответственных за синтез коллагена. Особенно эффективно её сочетание с иссечением теноновой капсулы и термодеструкцией нервных петель в окружности лоскута склеры [8, 14, 16, 17].

    Изменение толщины, размеров и формы (квадратной, трапециевидной, треугольной) поверхностного лоскута склеры некоторые хирурги рассматривают как один из элементов техники, с помощью которого можно уменьшать или увеличивать уровень фильтрации. По данным других авторов, это существенно не влияет на исход операции. Размер резецируемого участка глубоких слоев склеры, содержащих дренажную зону, отдельные хирурги ставят в зависимость от стадии глаукомы, исходного уровня ВГД, что скорее играет роль для ближайших гипотензивных результатов. Для усиления фильтрации некоторые офтальмохирурги формируют 2 микрофистулы под одним склеральным лоскутом. Некоторые офтальмохирурги формируют фистулу кпереди от дренажной зоны, в роговице (сублимбальная кератоэктомия), считая, что это уменьшает частоту гифемы и отрицательно не влияет на гипотензивные результаты операции [8, 15, 18, 20].

    Ряд авторов сочетает операцию с дренированием передней камеры или супрахориоидального пространства аутотканями (чаще склерой) при операциях трабекулостомии, циклостомии или тоннельной трабекулэктомии с иридоциклоретракцией. Рецидивы повышения ВГД могут быть связаны со склеро-склеральными сращением, для профилактики которого были апробированы ауто- и гомоткани – склера, задняя капсула донорского хрусталика, аутосубконъюнктива, гемостатическая губка, насыщенная 5-фторурацилом, радужка, роговичный аутоимплант, синтетические нити в виде натянутых струн, прокладки из тефлона или протез из сверхэластичного проницаемого пористого имплантата на основе титана, коллагеновые дренажи на основе коллагена – Ксенопласт и I-gen. Для разделения раневых поверхностей склеры предложено вводить полиакриламидный гель, особенно в случаях повторных операций. Отдельные авторы считают целесообразным введение в переднюю камеру вискоэластика, который не только снижает возможность развития таких осложнений, как гифема, синдром мелкой передней камеры и отслойка сосудистой оболочки, но, находясь в области фистулы и под склеральным лоскутом, выполняет роль «мягкого, быстро элиминирующегося» дренажа, тем самым пролонгируя гипотензивный эффект операции [8, 16, 19, 21, 22].

    Известен технически простой способ ТЭ в виде операции субсклеральной ангулопластики, когда выкроенный из глубоких слоев склеры треугольный лоскут основанием к экватору, разворачивается вершиной к своду и фиксируется в этом положении швом, образуя прокладку между листками склеры. Создание интрасклерального пространства можно также достичь путем иссечения средних слоев склеры или фиксации поверхностного лоскута в приподнятом состоянии к середине боковых границ склерального ложа или формирования лоскута в форме инвертируемой трапеции с последующим сближением двух противоположных его краев и закреплением к проксимальному краю склерального ложа – «тоннельная трабекулэктомия». Элементами техники для пролонгации гипотензивного эффекта являются также насечки глубоких слоев склеры в области ложа и за его границами – интрасклеральное микродренирование или с внутренней стороны лоскута склеры [8, 14].

    Тщательная герметизация послойного лоскута может приводить к склеро-склеральным сращениям, поэтому целесообразно избегать его плотной фиксации и чрезмерного натяжения герметизирующих швов или использовать регулирующие швы, либо рассасывающие нити для фиксации склерального лоскута. Методом восстановления оттока внутриглазной жидкости в раннем периоде является пальцевой транспальпебральный массаж глаза, в случае его неэффективности – рассечение швов с помощью аргонового лазера [15, 23].

    Перспективным направлением повышения эффективности антиглаукоматозных операций является цитокинотерапия, например, с использованием препарата Суперлимф [24, 25]. Некоторые исследователи отмечают положительный эффект от применения корректора иммунитета препарата Тамерит [26], смеси сульфатированных гликозаминогликанов, обладающих антипролиферативными свойствами.

    Для борьбы с избыточным рубцеванием применяются также медикаментозные средства. С этой целью чаще всего используются кортикостероиды и цитостатики, из последних наибольшее признание получили митомицин С и 5-фторурацил [27–29]. Применяются также протеолитические ферменты (гиалуронидаза, коллализин и др.) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Местное применение НПВС целесообразно комбинировать со стероидами, причем как до (в течение 1–-2 недель), так и после операции – в течение месяца [30]. Доказана эффективность анти-VEGF-терапии (Авастина, Луцентиса) для снижения процесса избыточного рубцевания после оперативного лечения глаукомы [31, 32], наиболее эффективно их применение в комбинации с фторурацилом [33, 34]. Согласно данным F. Grehn et al. [35], субконъюнктивальное введение aнти-TGF-β2 препарата способствует благоприятному исходу трабекулэктомии, в частности, при пигментной глаукоме. Статины также могут быть применены для уменьшения избыточного рубцевания после хирургического лечения глаукомы. В частности, Ловастатин ингибирует индуцированную TGF-β дифференциацию фибробластов теноновой капсулы в миофибробласты [36], а синтез проколлагена теноновой капсулы может подавляться некоторыми цитокинами, например, интерфероном g. Доказана возможность использования дендримеров – химически синтезированных полимеров, обладающих иммуномодулирующими и антиангиогенными свойствами, применение которых способствовало повышению числа успешных исходов хирургии с 30 до 80% [37].

    Таким образом, наличие большого числа способов повышения эффективности трабекулэктомии свидетельствует об отсутствии удовлетворения хирургов результатами традиционной операции, что обуславливает, наряду с совершенствованием ее техники, применение различных медикаментозных средств (НПВС, стероиды, антиметаболиты, VEGF-препараты и др.) для уменьшения избыточного послеоперационного рубцевания в зоне вмешательства. Поэтому исследования в этом направлении следует считать актуальными и перспективными.