Транс-ФРК: практика применения

    Актуальность

     Набирающее популярность выполнение фоторефративной кератэктомии (ФРК) с лазерным же удалением эпителия всё чаще называют «трансэпителиальной ФРК», которая в силу особенностей русского языка легко превращается в «Транс-ФРК». Лаконичность и точность термина способствует его не всегда оправданному использованию, вследствие чего начинают размываться и затушевываться отличительные особенности различных методов проведения ФРК. Снова, как и много лет назад, недостатки отдельных установок объявляются «родовыми травмами» метода, а малозначительные усовершенствования – не менее, как революцией в рефракционной хирургии.

    На этом фоне становится настоятельной необходимостью обозначить критерии существенных физических и методологических особенностей, которые являются основой для достижения действительно новых результатов в области лазерной коррекции миопии. Серьёзным набором таковых отличий обладает российская эксимер-лазерная установка «Профиль-500», работа с которой на протяжении полутора десятков лет в полной мере подтвердила претензию на исключительность среди остальных типов ФРК [1].

    Значимость технических различий иногда просто непонятна даже людям, считающим себя специалистами в области лазерной коррекции зрения. Именно поэтому есть настоятельная необходимость суммировать эту информацию, чтобы при дальнейших обсуждениях не путаться в терминологии и, как следствие, – не выхолащивать предмет обсуждения.

    Итак, по порядку:

    1. Луч лазера установки «Профиль-500» не является сканирующим. Он неподвижен, а его ширина совпадает с границами поля операции.

    2. Плотность энергии в поперечном сечении луча не является постоянной, а изменяется по закону радиального распределения Гаусса.

    3. На краю поля операции лазерный луч диафрагмируется примерно по порогу эффективной абляции.

    4. Коррекция сложного миопического астигматизма достигается деформацией радиального распределения плотности энергии в виде растяжения по направлению слабой оси астигматизма.

    5. Величина коррекции рефракции определяется исключительно числом импульсов, воздействующих на строму.

    Из технических характеристик явным и неявным образом вытекают методологические отличия Транс-ФРК® от остальных методик, претендующих на схожее название:

    1. Не требуется отдельной программы (этапа) деэпителизации роговицы, поскольку врач четко и ясно видит момент достижения стромы по изменившемуся характеру свечения поля операции. Таким образом выполняется абсолютная нормировка на толщину эпителия.

    2. Нет необходимости в системах центрации поля операции и слежения за положением зрачка (Eye Tracking).

    3. Нет проблем с деэпителизацией краёв поля операции, поскольку на малых плотностях энергии коэффициенты абляции эпителия и стромы практически совпадают.

    4. Зависимость коэффициента абляции стромы от плотности энергии обеспечивает естественную мультифокальность в оптической зоне с максимально возможной плавностью переходной зоны.

    5. Гладкость обработанной поверхности стромы находится на уровне длины волны излучения, то есть – максимально достижимая физически.

    6. Минимизация краевых эффектов поглощения лазерного излучения роговицей сделала явным эффект послеоперационной регенерации толщины роговицы без рефракционного регресса.

    Преимущества применения такой установки достаточно впечатляющи, но без конкретных примеров не вполне очевидны даже для специалистов.

    Цель – демонстрация возможностей лазерной коррекции миопии при использовании Транс-ФРК®.

    Материал и методы

     Рассматривался массив данных пациентов, прооперированных во Владивостоке в клинике «Ост-Оптик К» на установке «Профиль-500» по методике Транс-ФРК. Сфероэквивалент исходной миопии от (-)0,38 до (-)22,38 диоптрий, возраст – от 16 до 60 лет, срок наблюдения после операции – не менее 100 дней.

    Для целей данной работы из общего массива данных были выбраны характерные случаи коррекции как очень малой, так и экстремально высокой миопии, имеющие максимальную частоту и информативность послеоперационных наблюдений. Качество рефракционной операции определялось по критерию значения коэффициента эффективности (Кэфф): отношение некорригированной остроты зрения после операции к корригированной остроте зрения до операции [2]:

    Кэфф = UDVA Post-Op / CDVA Pre-Op.

    Результаты и обсуждение

    1. Коррекция малой миопии.

    Спецификой применяемой методики является возможность абсолютной нормировки на толщину эпителия в зоне операции. Благодаря этому число импульсов по строме может быть выдержано с точностью до 3-5 импульсов, что соответствует разбросу собственно рефракционного эффекта не более 0,1 дптр. Это, в свою очередь, означает возможность коррекции даже очень малых значений исходной миопии.

    Из общего массива глаз, прооперированных за последние 10 лет (6082 глаза), дооперационный сфероэквивалент (в условиях циклоплегии) меньше минус 1,5 дптр имели 280 глаз (чуть меньше 5%). Вопрос о необходимости коррекции столь малых значений миопии индивидуально обсуждался с каждым пациентом. Единственным мотивом для проведения операции было требование высокой некорригированной остроты зрения. Типичный пример кератотопограммы до, после операции и разность оптических сил роговицы (Difference Map) при коррекции миопии слабой степени приведен на рис. 1.

    Благодаря тому, что основная масса пациентов проживает в том же регионе, где делает коррекцию зрения, есть возможность проследить, не изменяется ли рефракционный эффект со временем. При построении рис. 2 использованы кератотопограммы этого глаза через 5,5 мес. и 5 лет после проведенной коррекции зрения.

    Анализ карты разности оптических сил роговицы через 5,5 мес. и через 5 лет после операции приводит к заключению, что полученный рефракционный эффект сохраняется практически без изменений. АРМ на узкий зрачок Sph = 0 Cyl = (+)0,25 Ax=86. Некорригированная острота зрения в настоящее время – 1,0.

    Общее распределение коэффициента эффективности по группе малых степеней миопии (рис. 3) выглядит как острый пик в области 1,0-1,2, что означает: абсолютное большинство глаз имеют послеоперационную некорригированную остроту зрения такую же, или лучше по сравнению с дооперационной корригированной остротой зрения.

    2. Коррекция очень высокой миопии.

     В компании «Ост-Оптик К» запатентован и широко применяется способ двухэтапной коррекции высокой миопии [3, 4]. Основным посылом является повышение точности коррекции зрения, поскольку на втором этапе исправлению подлежит уже небольшая остаточная миопия. Кроме того, индивидуальные особенности послеоперационного восстановления известны по результатам первого этапа и их вклад легко учитывается.

    Типичный пример двухэтапной коррекции: пациент С., 24 года, VisOS = 0,02 [Sph (-)12,0 Cyl (-)1,0 Ax 5° VisOS=0,5], амблиопия, толщина роговицы 470 мкм. Первый этап проведен в июне 2010 г. Через год: Vis OS = 0,08 [Sph (-)3,5 Cyl 0 VisOS=0,6], амблиопия, толщина роговицы 365 мкм. Кератотопограммы до операции, почти через год после первого этапа (перед вторым этапом) и разность оптических сил роговицы показаны на рис. 4.

    В июне 2011 г. проведен второй этап ЛКЗ. Через 7 мес. после проведения второго этапа: Vis OS = 0,8, АРМ на узкий зрачок Sph 0 Cyl (-)1,25 Ax=87°, толщина роговицы 329 мкм. Кератотопограмма не снималась. На осмотре через 4 года после второго этапа: Vis OS = 0,9, АРМ на узкий зрачок Sph (-)0,25 Cyl (-)0,75 Ax=90°, толщина роговицы 340 мкм. Роговица прозрачна, жалоб нет. Разностная рефракционная карта между топограммами до операции и через 4 года после проведения второго этапа – на рис. 5.

    Способ повышения органосохранности роговицы, запатентованный ООО «Ост-Оптик К» [5] имеет следствием применения выраженный эффект регенерации толщины роговицы после операции. При этом рефракционный регресс практически отсутствует [6]. Это позволяет планировать и проводить ЛКЗ даже при очень высокой миопии в совокупности с очень тонкой исходной роговицей. Пример такого воздействия: пациентка Б., 36 лет, Vis OD/OS = 0,01/0,01 [Sph (-)23,0 Cyl 0 VisOD=0,2 Sph (-)20,0 Cyl (-)3,5 Ax 90° VisOS=0,2], амблиопия, толщина роговицы OD/OS = 489/450 мкм. Первый этап проведен в марте 2013 г. Через год: Vis OD/OS = 0,1/0,1 [Sph (-)10,0 Cyl (-)2,0 Ax 8° VisOD=0,6; Sph (-)10,0 Cyl 0 VisOS=0,8], толщина роговицы OD/OS = 445/432 мкм. Роговица прозрачна. Кератотопограммы до операции, через 2,5 года и разность оптических сил роговицы показаны на рис. 6.

    Пациентка готова ко второму этапу коррекции, но пока находится в отпуске по уходу за ребенком. Заметим, что второй этап операции по степени своего воздействия (коррекция сфероэквивалента около минус 10 дптр) практически не будет отличаться от значений первого этапа. А толщина роговицы оказалась лишь немногим меньше исходной – в полном соответствии с прогнозом возможности ЛКЗ при миопии сверхвысокой степени [7].

    3. Вероятность появления хейзов.

    Ранее мы уже отмечали, что Транс-ФРК характеризуется незначительным количеством хейзов, возникающих, как правило, на поздних сроках наблюдения (более 6 мес.) [1]. При этом частота их появления практически не зависит от степени коррекции. В большинстве случаев помогает рекомендованная в МНТК терапия с закапыванием раствора лидазы в новокаине. Радикальным же средством для устранения хейзов в остальных случаях (а таковых – примерно 0,5%) является повторная операция по типу ФТК. Разумеется – при выяснении анамнеза возникшего хейза. Абсолютное большинство таких случаев в нашей практике было вызвано инфекциями.

    Одной из причин такой низкой вероятности появления хейзов мы склонны считать тот факт, что в силу гладкости обработанной поверхности роговицы и минимизации лучевого вреда [8], время эпителизации при Транс-ФРК сведено к физиологическому минимуму. Действительно, при минимальной ширине поля операции 6,5 мм уже через 24 часа диаметр эпителиальной эрозии не превышает 2 мм. 97% оперированных глаз имеют время полной эпителизации меньше 48 часов. И только 3% – меньше 72 часов. Соответственно, есть основания полагать, что время послеоперационной эпителизации может являться фактором, сильно влияющим на вероятность возникновения послеоперационных хейзов.

    Заключение

    На конкретных примерах показаны отличительные черты методики лазерной коррекции миопии, соответствующей товарному знаку Транс-ФРК®, и реализованной на отечественной установке «Профиль-500».

    Как средство индивидуализации, товарный знак Транс-ФРК® обозначает «Технологию трансэпителиальной фоторефракционной кератэктомии, при которой рабочим элементом воздействия на роговицу является исключительно импульсно модулированный луч эксимерного лазера, имеющий ширину, равную ширине зоны операции, и регулируемое гауссово радиальное распределение плотности энергии в поперечном сечении луча».

    На основании технических отличий рассмотрены аспекты, важные в практической деятельности врача и существенно расширяющие границы применимости лазерной коррекции миопии:

    1. Абсолютная нормировка на толщину эпителия позволяет выполнять коррекцию даже очень слабой миопии.

    2. Эффект послеоперационной регенерации толщины роговицы позволяет корректировать в несколько этапов даже ультравысокие значения исходной миопии, в том числе и при тонкой роговице.

    3. В силу гладкости обработанной поверхности роговицы и минимизации лучевого вреда, время эпителизации сведено к физиологическому минимуму, что, в свою очередь, резко снижает вероятность возникновения послеоперационных хейзов.

    Технологические и методологические решения при коррекции миопии методом Транс-ФРК защищены товарным знаком и запатентованы в России [4, 5].