ТрансФРК – история возможностей, или что выбирают для себя офтальмологи

     В последние годы технология проведения поверхностных абляций значительно продвинулась вперед, в основном, но не только, за счет совершенствования эксимерных лазеров. Однако по-прежнему нерешенными оставались проблемы болевого синдрома, сроков зрительной реабилитации и образования хейзов [3].

    Как альтернатива обычной ФРК (фоторефракционной кератэктомии) была предложена трансэпителиальная фоторефракционная кератэктомия (ТрансФРК), которая позволила за счет удаления эпителия лазером обойтись без использования спирта и механической скарификации.

    На этом этапе 1998–1999 гг. ТрансФРК обеспечивалась за счет комбинации ФТК (фототерапевтической кератэктомии) и традиционной ФРК и проходила в два этапа. Было показано, что новая процедура приведет к менее выраженному апоптозу кератоцитов, однако она отнимала больше времени, что вызывало неконтролируемую дегидратацию стромы, требовала значительного опыта хирурга. Таким образом, результаты подобной процедуры оказались сомнительными, и многие исследователи пришли к выводу, что обычная ФРК более эффективна [3].

    Более 10 лет назад, в сентябре 2009 г., компанией-производителем эксимерных лазеров Швинд, Германия (Schwind eye-tech-solutions) была представлена новая одномоментная одноэтапная ТрансФРК, выполняемая на установках серии АМАРИС.

    С тех пор в мире выполнено свыше 1,5 миллиона ТрансФРК и опубликовано более 70 работ в рецензируемых научных журналах, которые подтверждают эффективность и безопасность этой процедуры [6].

    В 2015 г. для АМАРИС была представлена новая технология: Смарт-Пальс (SmartPulse Technology); в применении к поверхностным абляциям она получила название Смарт-Сёрфейс (SmartSurface). Задача новой технологии заключается в уменьшении шероховатости поверхности роговицы после абляции и улучшении остроты зрения в ранние сроки после операции без негативного влияния на стабильность и отдаленные результаты (рис. 1).

    На сегодняшний день ТрансФРК в комбинации с технологией Смарт-Пальс обеспечивает результаты, сопоставимые по своей эффективности и предсказуемости, а также безопасности с клапанными технологиями (типа ЛАСИК) и с малоинвазивным СМАЙЛ.

     Что же позволило этой старой операции родиться заново и выйти на лидирующие позиции в современной рефракционной хирургии?

    Основные принципы одноэтапной ТрансФРК изложены ниже:

    • на основании анализа данных литературы известно, что приблизительно у 70% популяции толщина эпителия в центре роговицы меньше 55 мкм;

    • толщина эпителия в 4 мм от центра роговицы составляет 65 мкм;

    • с 2016 г. программное обеспечение позволяет планировать толщину эпителия, подлежащего абляции;

     • вся процедура абляции реализуется в одном профиле (удаление эпителия и коррекция рефракции);

    • эпителий и собственное вещество роговицы обладают двумя различными коэффициентами абляции – за один импульс при абляции эпителия удаляется больше ткани, чем при абляции стромы;

    • диаметр эрозии соответствует диаметру переходной зоны;

    • часть профиля, которая обеспечивает удаление эпителия – рефракционно-нейтральная; таким образом, удаление эпителия никак не влияет на рефракцию;

     • первично на роговицу наносится рефракционная часть, а затем эпителиальная, таким образом гарантируется достижение рефракционного эффекта (рис. 2);

    • интеллектуальный контроль изменения температуры роговицы (рис. 3) не позволяет повышаться ее температуре за счет применения особого алгоритма абляции, несмотря на более длительную работу и высокую частоту лазера (до 1050 Гц) [7].

    По данным литературы, ТрансФРК обеспечивает более быструю реэпителизацию эрозии, менее выраженный болевой синдром и меньший риск формирования хейза (рис. 4), меньший риск образования рецидивирующих эрозий эпителия по сравнению с традиционной ФРК, при которой эпителий удаляется механически [2, 5]. Сама по себе процедура проходит тоже гораздо быстрее. Сравнительные данные опубликованы в очень интересной аналитической работе Adib-Moghaddam, Soheil – 2018 г. [1].

     При сравнении результатов ТрансФРК с процедурой ФемтоЛАСИК через год после операции точность операций была сопоставима – 85% глаз в обеих группах находились в пределах ±0,50 дптр от целевой рефракции. При этом нельзя забывать о биомеханическом воздействии клапана на ткань роговицы. Через год после операции количество глаз, получивших остроту зрения 0,8 и выше, было больше в группе ТрансФРК (рис. 5), чем в группе ФемтоЛАСИК [4], и эффективность ТрансФРК была также выше (рис. 6).

    В исследовании, посвященном сравнению результатов СМАЙЛ и ТрансФРК с применением технологии Смарт-Сёрфейс, проведенной по роговичному волновому фронту, в группе пациентов с миопическим астигматизмом через 6 месяцев после операции достигнутая острота зрения была сопоставима и составила в обеих группах более 1,0. У пациентов, которым была проведена процедура ТрансФРК, несколько увеличилась сферическая аберрация, но уменьшились аберрации типа «кома», в то время как у пациентов группы СМАЙЛ наблюдалась обратная ситуация. Эффективность и предсказуемость в обеих группах была практически одинаковы [6].

    Дополнительные преимущества ТрансФРК можно использовать при проведении кастомизированных по роговичному волновому фронту процедур, операции при поверхностных помутнениях роговицы и т.д.

     Имеются работы, подтверждающие эффективность ТрансФРК на роговицах после кросслинкинга с применением роговичного волнового фронта [9].

    По данным, полученным в результате собственного исследования, где мы анализировали эффективность, безопасность и прогнозируемость ТрансФРК в комбинации с технологией Смарт-Сёрф, была исследована группа пациентов 50 человек, средний возраст 26,7±6 лет с миопией от -0,5 до -8,5 Дптр (-5,05±1,45) и астигматизмом до 3,5 (-0,68±0,74) дптр, функциональная оптическая зона до операции составила 6,09±0,91мм, была выполнена ТрансФРК с применением технологии Смарт-Сёрф на эксимерном лазере Schwind Amaris 500Е. Абляция планировалась с помощью программного обеспечения SCHWIND CAM. Средняя оптическая зона составила 6,98±0,51 мм, средняя глубина абляции 137±27µm (в т.ч. эпителий). После операции применялась силикон-гидрогелевая МКЛ вплоть до завершения эпителизации и стандартная медикаментозная терапия. Сроки наблюдения: 1, 4 дня и 1, 3, 6 месяца п/о.

     Нам удалось выявить статистически достоверное улучшение НКОЗ по сравнению с МКОЗ до операции в сроки 3 и 6 месяцев после операции (рис. 7).

    Быстрое восстановление НКОЗ в день эпителизации – 45% пациентов группы имели НКОЗ 0,6 и выше на 3–4-е сутки после операции (рис. 8).

    Через 6 мес после операции ни один пациент не потерял ни одной строчки в максимальной остроте зрения (рис. 9).

    Через 6 мес после операции 88% пациентов из группы SMARTSURF находились в пределах ±0,13 от целевой рефракции (рис. 10).

    ТрансФРК в комбинации с технологией Смарт-Сёрф – это одноэтапная бесконтактная рефракционная процедура без формирования флэпа. Она обеспечивает стабильность роговицы, быструю реэпителизацию, высокую эффективность, безопасность и предсказуемость при коррекции миопии и миопического астигматизма различных степеней. Имеются также уникальные возможности этой процедуры: работа с тонкими роговицами, абляция после кросслинкинга и коррекция рефракционных нарушений в комбинации с неправильным астигматизмом или поверхностными помутнениями роговицы. Нельзя не отметить экономическую эффективность ТрансФРК для врача и пациента.

    Применение современных лазерных технологий позволяет значительно снизить риск формирования хейза даже при коррекции миопии высокой степени.