Транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва как метод выбора в лечении окклюзии центральной вены сетчатки

     Окклюзия вен сетчатки занимает второе место среди приобретенных сосудистых заболеваний глаз, отдавая приоритетное положение лишь диабетической ретинопатии [6, 13]. Распространенность окклюзии вен сетчатки составляет 1-2% среди людей старше 40 лет и встречается приблизительно у 16 млн. чел. во всем мире [17].

    Несмотря на большое количество работ, посвященных данной теме, до сих пор нет единого подхода к лечению тромбозов вен сетчатки и основной причины стойкого снижения зрения–макулярного отека. Недостатком существующих медикаментозных методов лечения является их низкая эффективность, так как достижение терапевтической концентрации лекарственного вещества в «забарьерном органе», которым является глаз, требует применения значительных доз лекарственных препаратов, что сопровождается развитием системных побочных эффектов [3, 4].

    Кроме того, медикаментозная терапия целесообразна лишь на ранних сроках от начала заболевания. Различные хирургические операции, такие как парацентез роговицы, декомпрессия зрительного нерва, интравитреальное введение тромболитиков, витрэктомия, сопряжены с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений и требуют применения уникальных микрохирургических технологий.

    Используемые в настоящее время лазерные коагулирующие методы лечения являются лишь способом профилактики осложнений окклюзии центральной вены сетчатки (ЦВС), опосредованно и незначительно улучшая зрительные функции. Кроме того, эти методы могут привести к прогрессированию макулярного отека с формированием кист, интраретинальных или интравитреальных геморрагий, экссудативной отслойки сетчатки, а также глиальной пролиферации, сопровождающейся формированием витреоретинальных тракций, и отслойки сетчатки [11, 13]. Несмотря на то что на сегодняшний день большое распространение в лечении окклюзии центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей нашли anti-VEGF-препараты, они, к сожалению, недостаточно эффективны при отслойке пигментного эпителия, обладают кратковременным лечебным действием, влияя лишь на отдельные звенья патогенеза. Количество инъекций, необходимых для стабилизации патологического процесса при окклюзии ЦВС, может достигать 10-12 [12], что объясняет финансовую недоступность этого метода лечения для данной группы пациентов.

    Одним из современных методов лазерного воздействия является транспупиллярная термотерапия, которая ранее использовалась только при лечении меланом сосудистой оболочки и в терапии скрытых субретинальных неоваскулярных мембран при сенильной макулодистрофии [5, 16, 18].

    В отличие от других видов лазерного излучения, термотерапия не вызывает прямого коагулирующего эффекта при воздействии на беспигментную зону диска зрительного нерва. Умеренное повышение температуры на 3-4° в зоне выхода основных сосудов, участвующих в кровоснабжении как хориоидеи, так и ретинальной ткани, позволяет ограничить регионарную ишемию и улучшить метаболизм тканей. Кроме того, саногенетический эффект ТТТ может быть объяснен воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения на биологическую ткань с активацией белков теплового шока Hsp 27 и Hsp 70 [14, 15], которые подавляют элиминацию цитохромов из митохондрий и транслокацию индуцирующего апоптоз-фактора в ядро, увеличивая процент выживаемости ретинальных ганглиозных клеток в условиях острой ишемии, улучшая реологию, микроциркуляцию и трофику тканей.

    Учитывая механизмы лечебного действия ТТТ, перспективным представлялось применение лазерной транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении окклюзии центральной вены сетчатки, важнейшими звеньями патогенеза которой выступают ишемия сетчатки и зрительного нерва и последующий нейродегенеративный процесс.

    Цель

    Провести патогенетическое обоснование и оценку клинической эффективности транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва при окклюзии центральной вены сетчатки.

    Материал и методы

     Основную группу исследования составили 15 чел. (15 глаз) в возрасте от 55 до 70 лет (средний возраст составил 62 года), 9 мужчин (9 глаз), 6 женщин (6 глаз) с тромбозом центральной вены сетчатки, в сроки от начала окклюзии от 10 дней до 3-х мес. Сопутствующей патологией были гипертоническая болезнь 2-3 степени, атеросклероз, сахарный диабет 2 типа, миопия 1-2 степени, хроническая почечная недостаточность. Большая часть пациентов до обращения в лазерное отделение Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» получала рассасывающую и сосудистую терапию по месту жительства.

    Контрольную группу составили 15 чел. (30 глаз) в возрасте от 46 до 68 лет (средний возраст составил 57 лет), не предъявляющих жалоб со стороны органа зрения, не имевших в анамнезе травм и заболеваний глаз, с нормальным цветоощущением. Распределение по полу было следующим: мужчин — 6 чел. (12 глаз), женщин — 9 чел. (18 глаз).

    В связи с неэффективностью проводимого лечения пациентам основной группы была выполнена транспупиллярная термотерапия (ТТТ) диска зрительного нерва. Для выяснения эффективности данного метода лечения осуществлялось углубленное офтальмологическое обследование пациентов основной группы до и после операции, а также через 1, 3 и 6 мес. после ТТТ.

    Результаты

    Результаты первичного обследования показали, что во всех случаях наблюдалась классическая картина тромбоза центральной вены сетчатки. Нередко офтальмоскопировались беловатые очаги с четкими границами, представляющие собой неперфузируемые зоны сетчатки с ишемической дегенерацией нервных волокон и ганглиозных клеток, так называемые мягкие экссудаты. В макулярной зоне регистрировался отек и микрогеморрагии в области fovea (рис. 1).

    Изменения глазного дна сопровождались значительным нарушением зрительных функций (табл. 1, 2). Центральная острота зрения снизилась в среднем на 86%, при этом у 63,6% пациентов острота зрения была 0,01 и ниже. Наблюдалось уменьшение суммарной площади поля зрения на 37,7%, причем в 3 случаях из 15 провести периметрию не представлялось возможным ввиду очень низкой остроты зрения (0,002-0,004). Также было выявлено значительное снижение электрической активности сетчатки и зрительного нерва в виде депрессии амплитуды волны «а» электроретинограммы (ЭРГ), что указывало на нарушение процессов рецепции в макулярной зоне. Статистически значимое снижение амплитуды Р₁₀₀ зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), выявленное у пациентов с окклюзией ЦВС, может служить признаком развития атрофии зрительного нерва или нарушения процесса проведения зрительного импульса на любом этапе от сетчатки до зрительной коры.

    С учетом того, что основным звеном патогенеза данного заболевания является нарушение кровотока в системе центральной вены сетчатки, всем пациентам было проведено допплеровское картирование основных регионарных сосудов. Изменения венозного компонента были представлены снижением систолической и диастолической скорости кровотока ЦВС в 2 и 1,8 раза соответственно, средней скорости кровотока — в 1,9 раза, а также уменьшением индексов резистентности на 36,7% и периферического сопротивления сосуда на 40,5% по сравнению с группой контроля, что свидетельствовало о наличии выраженного венозного стаза.

    Изменения в артериальной системе характеризовались снижением скоростных показателей кровотока в центральной артерии сетчатки: систолической скорости — на 20,9%, диастолической — на 37,5%, средней скорости кровотока — на 30,5%, увеличением индекса Gosling (PI) — на 49,6%, а индекса резистентности — на 8,6% в сравнении с показателями здоровых лиц, что может косвенно указывать на ишемический тип окклюзии ретинальных вен. Достоверно значимых изменений показателей кровотока в задних коротких цилиарных артериях и глазничной артерии обнаружено не было.

    Таким образом, выявленные изменения в системе артериального и венозного ретинального кровотока явились дополнительным аргументом для применения термотерапии диска зрительного нерва при данной сосудистой патологии глазного дна.

    Всем пациентам основной группы был проведен однократный сеанс транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва по методу, разработанному в 2007 г. в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза», когда было предложено использовать диодный лазер с длиной волны 810 нм в режиме транспупиллярной термотерапии в лечении передней ишемической нейропатии и окклюзии вен сетчатки [2]. Приоритет ТТТ был подтвержден патентами МЗ РФ. В 2011 г. была утверждена медицинская технология «Транспупиллярная диодлазерная термотерапия сосудистых нарушений сетчатки и зрительного нерва» (серия АА № 0000663 ФС № 2011/031 от 11.03.2011 г.).

    Техника проведения: ТТТ является методом лазерной инфракрасной субпороговой фотокоагуляции, при котором используется пятно большой площади, низкая энергия и длительная экспозиция излучения. При этом мощность излучения может варьировать, но всегда должна составлять примерно 10 Вт/см2 или 248 мВт/мм (энергия излучения / диаметр пятна). При проведении лазерного вмешательства необходимо строго ориентировать метку на диске зрительного нерва. Используется непрерывный режим излучения, экспозиция составляет 60 секунд, диаметр пятна соответствует диаметру диска зрительного нерва и, как правило, составляет 1,2-2,0 мм, мощность — 550-700 мВт (рис. 2, 3) [1, 2, 6, 7-10].

     В результате проведенной ТТТ диска зрительного нерва были выявлены кардинальные положительные сдвиги по основным исследуемым параметрам, характеризующим структуру нейроретинального комплекса и функциональную активность сетчатки и зрительного нерва. Результаты представлены в табл. 1 и 2.

    Сравнительный анализ результатов исследования структуры сетчатки, визометрии, данных электроретинографии показал, что сразу после лечения у пациентов с тромбозом ЦВС происходит значительное повышение остроты зрения (в 2 раза), достоверное уменьшение отека в центральных и парафовеолярных отделах глазного дна. Снижение отека в области диска зрительного нерва, по данным оптической когерентной томографии, происходит к 1 мес. после проведенной лазерной терапии. Важно подчеркнуть, что других изменений структуры зрительного нерва выявлено не было, что подтверждает безопасность данного метода лечения.

    Постепенное восстановление интерфейса сетчатки сопровождалось улучшением ее функциональной активности в первую очередь фоторецепторов, повышением нейропроведения, что подтверждалось данными психофизиологических исследований (ЭРГ и ЗВП).

    Анализ результатов допплерографии убедительно показал, что ТТТ непосредственно после сеанса вызывает улучшение линейного кровотока в центральной вене сетчатки и снижает сопротивляемость в дистальных и проксимальных отделах задних коротких цилиарных артерий, разрывая тем самым порочный круг и детерминируя процессы саногенеза (табл. 2).

    Обсуждение

    Необходимо отметить, что результаты исследований пациентов с окклюзией центральной вены сетчатки, как до лечения, так и в отдаленном периоде, показали, что основными закономерностями изменения зрительной системы при данном заболевании являются не только нарушения кровотока в зоне окклюзированной вены сетчатки, но и существенные нарушения всей регионарной гемодинамики. Именно эти патологические изменения являются инициальным моментом развития ишемии, что приводит к формированию неперфузируемых зон сетчатки, дегенерации нервных волокон и ганглиозных клеток, образованию микрогеморрагий, отеку в центральных отделах глазного дна и изменению центрального и периферического зрения.

    Таким образом, основной вектор лечебных мероприятий при окклюзии центральной вены сетчатки должен быть направлен на снижение хориоретинальной ишемии. Транспупиллярную термотерапию можно рассматривать как метод выбора, позволяющий разорвать порочный круг путем достижения кратковременной локальной гипертермии в области диска зрительного нерва, являющегося местом, где расположены основные сосуды, обеспечивающие кровоснабжение внутренних и наружных слоев сетчатки.

    Совокупность представленных данных показывает, что реализация лечебного эффекта ТТТ не ограничивается кратковременным улучшением гемодинамики, а реализуется на весь послеоперационный период, оказывая позитивное воздействие на реологию, микроциркуляцию и трофику тканей. Для наглядности на рис. 4 представлена трехмерная математическая модель всей совокупности признаков, рассчитанных в первых трех канонических переменных, на которой видно, что в течение всего периода наблюдения после проведения термотерапии происходит постепенное приближение показателей пациентов группы тромбоза (3, 4, 5, 6, 7) к группе парного глаза (2).

    Заключение

    Таким образом, в ходе исследования было доказано, что ТТТ является высокоэффективным, патогенетически обоснованным и безопасным методом лечения, который, целенаправленно воздействуя на регионарную гемодинамику, позволяет добиться положительных структурно- функциональных изменений зрительной системы при окклюзии центральной вены сетчатки.

    Щуко А.Г., Акуленко М.В., Юрьева Т.Н. и др. Транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва как метод выбора в лечении окклюзии центральной вены сетчатки // Офтальмохирургия.– 2014.– No 3.– С.42-47.

    Поступила 20.02.2014