Транссклеральная циклофотокоагуляция

    Транссклеральная циклофотокоагуляция (ТЦФК) – лазерная процедура, используемая для снижения уровня внутриглазного давления (ВГД) посредством разрушения цилиарного тела и, таким образом, снижения продукции водянистой влаги. Стоит отметить, что несмотря на устоявшееся мнение об использовании ТЦФК у пациентов с низкими зрительными функциями и рефрактерной глаукомой, в настоящее время, в том числе благодаря усовершенствованию техники проведения процедуры, произошел сдвиг в парадигме лечения с приближением ТЦФК к старту терапии и даже использования в качестве первого режима у пациентов с продвинутыми стадиями болезни [1]. Так, различными авторами были продемонстрированы высокая гипотензивная эффективность, благоприятный профиль безопасности и устойчивость во времени лечебного эффекта ТЦФК у пациентов с псевдофакичной, афакичной, неоваскулярной и тампонадзависимой глаукомами [2, 3]. Кроме этого, процедура имеет еще ряд существенных преимуществ: возможность амбулаторного выполнения, сохранение гипотензивной эффективности повторных процедур, низкие риски инфекционных осложнений, предсказуемое течение послеоперационного периода. В настоящей статье будут рассмотрены технические нюансы выполнения ТЦФК в непрерывном режиме в рутинной практике для повышения эффективности и минимизации осложнений.

    Так, M.M. Khodeiry и соавт. (2022) рекомендуют начинать с мощности 1250 мВт и продолжительности 4000 мс со снижением параметра мощности, только если будут слышны чрезмерные по силе и количеству «хлопки» [4].

    При этом авторы отмечают, что мощность почти никогда не увеличивается, в отличие от традиционного подхода к выходу на рабочие параметры, при котором рекомендуют увеличивать мощность до тех пор, пока не произойдет слышимый «хлопок» [5].

    Крайне интересным является и стратификация авторами данного исследования типов «хлопков». Так называемый передний хлопок более высокий по тону и является акустическим признаком формирования кавитационных пузырьков в воздушном или жидкостном кармане между зондом, конъюнктивой, теноновой капсулой и/или склерой. Задний же хлопок более глухой по тону и возникает, когда на цилиарное тело воздействует чрезмерная энергия, вызывая его разрыв, что может привести к избыточным воспалению и болезненности в послеоперационном периоде. Авторы также акцентируют внимание на необходимости оставлять зонд на глазу, а ногу на педали управления лазером еще на 0,5 секунды для каждой аппликации, чтобы обеспечить надлежащее воздействие. Более того, постоянную подачу энергии помогает поддерживать равномерное и правильное позиционирование наконечника или G-зонда (Iridex, США) на глазу. Наконечник должен быть расположен перпендикулярно склере и так, чтобы все четыре угла опорной пластины (G-зонд) были прижаты к глазному яблоку. Более короткий край зонда должен располагаться спереди и быть обращенным к лимбу.

    Очень важно также поддерживать постоянное увлажнение поверхности глаза с помощью сбалансированного солевого раствора или гидроксипропилметилцеллюлозы.

    Вместе с тем не должно быть скопления жидкости или воздуха между наконечником и склерой (например, хемоза бульбарной конъюнктивы вследствие периокулярной анестезии).

    В настоящее время в большинстве случаев процедуру выполняют по всей окружности лимба, избегая областей в пределах 3 и 9 часов. Длинные цилиарные нервы, от которых зависит чувствительность роговицы, слезоотделение, мигательный рефлекс, а также структура и функции эпителия роговицы, расположены в пределах этих часовых меридианов, и их повреждение может привести к нейротрофическому кератиту и язве роговицы [6]. Также настоятельно рекомендуется избегать областей истончения склеры и зон предыдущих антиглаукомных фистулизирующих операций. Наконечник следует размещать примерно на 0,5 мм позади лимба, слишком кпереди расположенный наконечник может привести к таким осложнениям, как гифема (особенно при неоваскулярной глаукоме), сегментарный мидриаз и фибринозно-пластический передний увеит, что потребует более длительного послеоперационного лечения. После каждой аппликации зонд необходимо перемещать на расстояние ширины опорной пластины или диаметра наконечника, отличного от G-зонда. Аппликации, расположенные слишком близко друг к другу, могут привести к усилению послеоперационного воспаления.

    Традиционно наносят от 22 до 26 аппликаций за одну процедуру; однако их количество является трудно прогнозируемым и зависит от уровня ВГД, количества принимаемых гипотензивных средств, расы, пола, возраста и наличия антиглаукомных операций в анамнезе.

    Для любой хирургической процедуры важным аспектом является лечение послеоперационного воспаления, при этом в случае ТЦФК это лечение должно быть агрессивным и длительным. Сразу после операции рекомендуют выполнять субконъюнктивальную инъекцию дексаметазона 4 мг/мл. Иногда пациентам, склонным к чрезмерному воспалению, выполняют субтеноновую инъекцию триамцинолона. В послеоперационном периоде назначают стероид для местного применения в виде инстилляций каждые 2 часа или даже каждый час в течение 3–4 недель, а затем медленно снижают дозу каждые 2 недели до полной отмены. Кроме того, назначают местный НПВС (например, кеторолак, диклофенак или непафенак) по одной капле 4 раза в день в оперируемый глаз на 6 недель, чтобы минимизировать риски развития послеоперационного кистовидного макулярного отека.

    В заключение необходимо отметить, что большим количеством исследователей ТЦФК рассматривается как процедура, которую можно проводить практически любой группе пациентов, включая традиционно сложных, например детям и лицам старческого возраста, людям с ограниченными возможностями здоровья, когнитивными нарушениями или с анамнезом низкой приверженности лечению. Кроме того, это экономически эффективная процедура, поскольку не требует обязательной госпитализации, является малопродолжительной по времени в сравнении с инцизионной или клапанной хирургией, требует минимального количества последующих визитов и сокращает необходимость в дорогостоящих местных гипотензивных средствах [7].

    Таким образом, учитывая безопасность, эффективность и надежность, ТЦФК следует рассматривать не как процедуру отчаяния для слепых или практически слепых косметически приемлемых глаз, а как полноценный хирургический режим, предшествующий или следующий за инцизионной или клапанной хирургией.

    Список литературы

    1. Sheheitli H, Persad PJ, Feuer WJ, et al. Treatment outcomes of primary transscleral cyclophotocoagulation. Ophthalmol Glaucoma. 2021;4(5):472-481.

    2. Pastor SA, Singh K, Lee DA, et al. Cyclophotocoagulation: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2001;108(11):2130-2138.

    3. Elhusseiny AM, Khodeiry MM, Liu X, et al. Slowcoagulation transscleral cyclophotocoagulation laser treatment for medically uncontrolled secondary aphakic adult glaucoma. J Glaucoma. 2023;32(8):695-700.

    4. Khodeiry MM, Liu X, Lee RK. Clinical outcomes of slow-coagulation continuous-wave transscleral cyclophotocoagulation laser for treatment of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2022;33(3):237-242.

    5. Duerr ER, Sayed MS, Moster S, et al. Transscleral diode laser cyclophotocoagulation: a comparison of slow coagulation and standard coagulation techniques. Ophthalmol Glaucoma. 2018;1(2):115-122.

    6. Fernández-Vega González Á, Barraquer Compte RI, Cárcamo Martínez AL, et al. Neurotrophic keratitis after transscleral diode laser cyclophotocoagulation. Arch de la Soc Esp de Oftalmol. 2016;91(7):320-326.

    7. Elhusseiny AM, Yannuzzi NA, Khodeiry MM, et al. Costanalysis of surgical intraocular pressure management in glaucoma. J Glaucoma. 2021;30(11):947-951.

    Материал подготовил к.м.н. А.В. Селезнев, Иваново, октябрь 2024 ©

    При подготовке абстракта использованы материалы журнала GlaucomaToday.

    Оригинальный текст размещен на: https://glaucomatoday.com/articles/2024-july-aug/pearls-for-effective-lasercyclophotocoagulation-of-the-glaucomatous-eye