Транссклеральная циклофотокоагуляция у больных с далеко зашедшей и терминальной глаукомой

    Актуальность

    Несвоевременное выявление и неадекватное лечение глаукомы, которое подразумевает недостаточное снижение внутриглазного давления (ВГД), приводит к необратимому снижению зрения и даже полной слепоте. И хотя данная патология характерна для людей старше 40 лет, в последнее время заболевание все чаще регистрируется у лиц молодого возраста. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается более 67 млн больных, и с каждым годом их количество неуклонно увеличивается. При этом нередко (более чем в 40% случаев) глаукома впервые выявляется уже в далеко зашедших стадиях [1, 2].

    Лечение глаукомы продолжает оставаться важной проблемой офтальмологии. Компенсация ВГД в далеко зашедшей и терминальной стадиях заболевания является сложной задачей. Традиционные фистулизирующие операции в указанных стадиях, как правило, малоэффективны и могут сопровождаться достаточно большим числом осложнений. Альтернативой могут служить циклодеструктивные методики (циклокриопексия, диатермо- и лазерная коагуляция цилиарного тела). В последние годы популярность в лечении так называемой рефрактерной глаукомы приобретает транссклеральная диодлазерная циклофотокоагуляция (ТСДЛ ЦФК), которая отличается простотой, безопасностью и достаточно высокой результативностью [3–6]. С помощью диодного лазера выполняется транссклеральное воздействие в области проекции на склеру цилиарных отростков. Гипотензивный эффект ЦФК достигается снижением секреции внутриглазной жидкости (ВГЖ), прежде всего, за счет прямого коагуляционного воздействия на пигментный эпителий цилиарных отростков. Этому способствует и умеренная стимуляция увеосклерального оттока ВГЖ за счет посткоагуляционного воспаления.

    Для уменьшения сроков послеоперационной реабилитации больных после ТСДЛ ЦФК и повышения эффективности гипотензивной терапии нами был использован многокомпонентный препарат Цитофлавин, содержащий в своем составе янтарную кислоту, никотинамид, рибоксин, рибофлавина мононуклеотид. Препарат улучшает процессы утилизации кислорода и глюкозы тканями, активирует внутриклеточный синтез белка, способствует утилизации жирных кислот и ресинтезу в нейронах γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) которая является нейромедиатором, активирует метаболические процессы в центральной нервной системе, улучшает коронарный и мозговой кровоток [7, 8].

    Представилось целесообразным использовать ТСДЛ ЦФК в сочетании с Цитофлавином при лечении далеко зашедшей и терминальной стадий открытоугольной глаукомы (ОУГ).

    Цель

    Изучить результаты комплексного лечения (транссклеральной диодлазерной циклофотокоагуляции в сочетании с медикаментозной терапией Цитофлавином) у больных с далеко зашедшей и терминальной стадиями открытоугольной глаукомы.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находилось 74 пациента (74 глаза) в возрасте 52–74 лет, из них 40 больных с далеко зашедшей стадией некомпенсированной первичной ОУГ и 34 – с терминальной стадией. Мужчин было 44 человека, женщин – 30.

    Все пациенты были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли 20 больных с далеко зашедшей стадией ОУГ, которым была выполнена ТСДЛ ЦФК с последующим использованием препарата Цитофлавин. Во вторую группу вошли 20 пациентов, которым была выполнена только ТСДЛ ЦФК (контрольная группа). В 3-ю и 4-ю группы вошли 34 больных с ОУГ терминальной стадии. При этом пациентам 3 группы (17 человек) была выполнена ТСДЛ ЦФК в сочетании с лечением Цитофлавином, а 4-й группе (17 больных) – только ТСДЛ ЦФК. Параметры диодлазерного воздействия: экспозиция = 1–5 сек., мощность = 0,8–2,0 Вт, количество коагулятов варьировало от 20 до 30. Коагуляты наносились на расстоянии 1,5–3,0 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела. В послеоперационном периоде все пациенты получали местную противовоспалительную терапию (стероиды, НПВС).

    Курс лечения больных Цитофлавином (в/в) составлял 10 процедур. Всем больным до лечения, через 10 дней и 6 месяцев после лечения проводили визометрию, периметрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию, ультразвуковое допплеровское исследование кровотока в глазничной артерии (ГА), электрочувствительность (ЭЧ), электролабильность (ЭЛ) зрительного нерва.

    Результаты и обсуждение

    При первичном обследовании больных средние показатели остроты зрения (ОЗ) в исследуемых группах (1–4) оказались равными 0,27±0,02, 0,28±0,04, 0,18±0,04 и 0,19±0,06 соответственно. Внутриглазное давление у пациентов 1-й группы в среднем составило 38,3±0,12 мм рт.ст., 2-й группы – 38,5±0,13 мм рт.ст., 3-й группы – 42,5±0,13 мм рт.ст. и 4-й группы – 44,2±0,12 мм рт.ст.

    Состояние периферического зрения оценивали по сумме границ поля зрения (СГПЗ) по 8 меридианам. У больных 1-й группы СГПЗ составила 201°±6,2 и 2-й группы – 220°±6,3, в 3-й и 4-й группах соответственно 157°±7,2 и 167°±5,3. В 1-й группе до лечения показатель кровотока в ГА составил 22,1±0,12 см/с, 2-й группы – 21,6±0,11 см/с, в 3-й и 4-й группах 21,1±0,14 см/с и 20,1±0,12 см/с соответственно. Показатели ЭЧ в 1-й группе составили 511,1±5,1 мкА, во 2-й группе – 535,3±5,3 мкА, в 3-й и 4-й группах – 535,1±4,2 мкА 545,3±4,6 мкА соответственно. Показатель ЭЛ: в 1-й группе – 12,2±1,2 Гц, во 2-й группе – 14,2±1,3 Гц, в 3-й группе – 11,2±1,2 Гц и в 4-й группе –11,6±1,0 Гц.

    Через 10 дней после операции достоверного увеличения остроты зрения в исследуемых группах выявлено не было. Информативными в ходе наблюдения за больными были данные ВГД, СГПЗ по 8 меридианам, а также ЭЧ, ЭЛ зрительного нерва и показатель скорости кровотока в ГА. У пациентов 1-й и 2-й групп в течение 10 дней отмечали стабилизацию ВГД: в среднем до 20,2±0,13 мм рт.ст. и 21,2±0,14 мм рт.ст. соответственно. У пациентов 3-й и 4-й групп это показатель составил 21,4±0,09 мм рт.ст. и 20,2±0,10 мм рт.ст. Периферическое зрение у больных 1-й группы в среднем расширилось до 282°±6,2 (р<0,05), во 2-й (контрольной) группе – до 272°±6,4 (р<0,05), в 3-й и 4+й группах - 232°±3,2 и 212°±2,3 соответственно.

    Скорость кровотока в ГА у пациентов 1-й группы улучшилась до 27,1±0,21см/с, тогда как у пациентов контрольной группы этот показатель составил 23,4±0,11см/с. У больных 3-й и 4-й групп этот показатель составил 23,1±0,12 см/с и 22,1±0,10 см/с. Показатели ЭЧ в 1-й и 2-й группе составили 423,1±6,3 мкА и 451,2±6,4 мкА, а ЭЛ в 1-й и 2-й группе 20,1±1,7 Гц и 17,3±1,4 Гц соответственно.

    Через 6 месяцев у пациентов 1-й группы была достигнута стабилизация глаукомного процесса в 79% случаев. При этом, показатели ВГД составили 17,6±0,12 мм рт.ст., СГПЗ – 293°±4,2, скорость кровотока в ГА 26,5±0,15 см/с, ЭЧ 442,4±6,4 мкА и ЭЛ 21,2±1,3 Гц (р<0,05 в сравнении с исходными данными). Во 2-й (контрольной) группе указанные показатели были следующими: ВГД – 18,2±0,11 мм рт.ст., СГПЗ – 240°±6,4, скорость кровотока в ГА – 22,7±0,12 см/с, ЭЧ 448,3±6,5 мкА и ЭЛ 15,2±1,2 Гц (p<0,05). В 3-й группе стабилизация процесса достигнута в 62% случаев при среднем ВГД равным 19,2±0,11 мм рт.ст., СГПЗ составила 241°±4,4 скорость кровотока в ГА 22,8±0,12 см/с, ЭЧ 449,2±5,5 мкА и ЭЛ 16,2±1,2 Гц (р<0,05). В 4-й группе исследуемые показатели составили: ВГД – 19,8±0,08 мм рт.ст., СГПЗ составило 219°±5,4, скорость кровотока в ГА 23,2±0,10 см/с, ЭЧ 450,3±4,5 мкА и ЭЛ 13,2±1,2 Гц (р<0,05)

    Таким образом, как показали результаты лечения пациентов сравниваемых групп, сочетание ТСДЛ ЦФК с последующим лечением лекарственным препаратом Цитофлавин явилось более эффективным, способствуя стабилизации глаукоматозного процесса в большем числе случаев, чем при использовании только одного хирургического лечения.

    Выводы

    Проведение комплексного лечения далеко зашедшей и терминальной стадий открытоугольной глаукомы с использованием транссклеральной диодлазерной циклофотокоагуляции в сочетании с медикаментозной терапией Цитофлавином является более целесообразным и эффективным (стабилизация глаукомного процесса в 79 и 62% случаев соответственно), чем применение только хирургического лечения.