Таблица 1 Внутриглазное давление после микроимпульсной ЦФК и контактной диод-лазерной ЦФК (мм рт.ст.)
Таблица 2 Группа УБМ-сканы до операции УБМ-сканы на 5-й день после операции УБМ-сканы через 4 мес. после операции
В настоящее время наиболее широкое распространение в хирургии глаукомы терминальной стадии получила контактная диод-лазерная циклофотокоагуляция (АЛОД-01-«АЛКОМ» (Россия), направленная на подавление продукции водянистой влаги за счет частичной атрофии цилиарного тела. Однако, несмотря на то, что контактная диод-лазерная циклофотокоагуляция приводит к анальгезирующему и стойкому гипотензивному эффекту, методика сопровождается значительным количеством осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде [1, 2, 4, 5, 7]. Цель – оценить результаты транссклерального лазерного лечения глаукомы терминальной стадии в режиме микропульса, проводившегося в рамках клинической апробации прибора Cyclo G6 Glaucoma laser system (IRIDEX, США).
Материал и методы
Результаты клинического исследования базировались на анализе клинико-функционального состояния 26 глаз 26 пациентов с терминальной стадией глаукомы, лечение которых проводилось методом микроимпульсной транссклеральной ЦФК (основная группа). Больные распределялись следующим образом: первичная открытоугольная глаукома терминальной стадии – 22 глаза (76% случаев); вторичная некомпенсированная глаукома – 4 глаза (24% случаев), из которых 2 глаза были прооперированы по поводу отслойки сетчатки; 2 глаза с факотопической глаукомой. Возраст пациентов варьировал от 27 до 83 лет (66,6± 8,73 лет). Внутриглазное давление до операции составляло 39,0 (38,0; 43,0) мм рт.ст. на фоне максимального гипотензивного режима. Коэффициент числа применяемых гипотензивных препаратов до операции составил 3,0. Срок наблюдения пациентов – 4 месяца.
Также была сформирована контрольная группа из 26 пациентов (26 глаз), которая включала в себя 23 пациента (88% случаев) с первичной открытоугольной глаукомой терминальной стадии и 3 пациента (12% случаев) с вторичной некомпенсированной глаукомой, развившейся вследствие тромбоза центральной вены сетчатки.
Возраст пациентов составил в среднем 66,5± 7,62 лет (от 51 до 81 лет). Внутриглазное давление до операции составило 37,0 (36,0; 41,0) мм рт.ст. на фоне максимального гипотензивного режима. Коэффициент числа применяемых гипотензивных препаратов до операции составил 3,0. Лечение пациентов контрольной группы осуществлялось методом контактной диод-лазерной циклофотокоагуляции (АЛОД-01-«АЛКОМ», Россия).
Всем пациентам были проведены стандартные клинические обследования, включающие визометрию, тонометрию, тонографию, компьютерную периметрию, ультразвуковую биометрию, электрофизиологическое обследование, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию.
Основным из дополнительных методов обследования была ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), которая проводилась на приборе EyeCubed (Ellex, Австралия).
Толщина базиса цилиарного тела (мм) измерялась по перпендикуляру от внутренней поверхности склеры и до отростчатой части цилиарного тела (ЦТ) в 1500 мкм от склеральной шпоры, кроме этого оценивались форма и положение цилиарного тела – по методике Pavlin С.J. и Егоровой Э.В. Также оценивалась форма и положение цилиарного тела [8, 9].
Основными характеристиками методики транссклеральной микроимпульсной ЦФК с помощью прибора Cyclo G6 Glaucoma laser system (IRIDEX, США) являлись: длина волны – 810 нм, энергия импульса – 50–3000 мВт, экспозиция 10 мс – 90 с, рабочий цикл: 1–50%. При проведении настоящих исследований использовался диапазон энергии импульса от 1800 до 2000 мВт, время экспозиции составило 80 с.
Основные технические характеристики контактной диод-лазерной ЦФК (АЛОД-01-«АЛКОМ», Россия): длина волны лазерного излучения – 810 нм, мощность излучения – 0,1–3 Вт, режим работы – непрерывный, длительность одного импульса излучения – 0,05–5 с. При создании первичной базы данных использовался редактор электронных таблиц Excel из пакета приложений Microsoft Office 2013. Расчет необходимого объема выборки и статистическая обработка результатов клинического исследования осуществлялись с помощью программы STATISTICA 10, StatSoft.
Результаты описательной статистики представлены в виде медианы (25-й процентиль, 75-й процентили). С учетом того, что все исследуемые показатели имели ненормальное распределение (тест Шапиро – Уилка, Колмогорова – Смирнова), в работе были использованы непараметрические методы статистики. Для определения различий между полученными результатами лечения в основной и контрольной группах применяли U-критерий Манна – Уитни для двух независимых выборок. Статистическая значимость различий была принята за p< 0,05.
Результаты
Все операции были проведены без осложнений. В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась противовоспалительная и антибактериальная терапия. У пациентов основной группы депривация болевого синдрома наступала сразу после проведения операции, в дальнейшем наличия болевого синдрома не было отмечено на протяжении всего периода наблюдения. В контрольной группе после проведения контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК медикаментозно была осуществлена депривация развившегося болевого синдрома в течение 1–2 суток. В послеоперационном периоде пациентам обеих групп назначалась гипотензивная терапия.
Количество гипотензивных препаратов у пациентов основной группы снизилось в среднем с 3,0 (до операции) до 1,53 – после операции (через 4 месяца). Количество гипотензивных капель в контрольной группе – 3,0 до операции, после операции – 2,1 (через 4 месяца).
Анализируя данные ВГД (мм рт.ст.) в основной и контрольной группах, можно сделать вывод о том, что достоверных различий между группами не наблюдалось, а, следовательно, метод микроимпульсной ЦФК не менее эффективен, чем метод контактной диод-лазерной ЦФК.
Статистически достоверные различия (p< 0,05) по отношению к дооперационным данным наблюдались только на сроке наблюдения в 1 день после операции. В дальнейшем статистический анализ не показал значимых различий (p< 0,05) на сроках наблюдения 14 дней, 1 мес., 2 мес., 4 мес. (табл. 1.), т.е повышения ВГД (мм рт.ст.) в обеих группах не происходило.
Особую значимость представляли результаты сравнительного УБМ-исследования цилиарного тела после транссклеральной микроимпульсной ЦФК и контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.
Следует отметить, что изменения цилиарного тела у пациентов контрольной группы имели тот же характер, что и в исследовании других авторов [3].
Заключение
Данные проведенного исследования показывают, что трансслеральная микроимпульсная ЦФК является атравматичным, безопасным методом лечения тяжелых форм глаукомы, позволяет устранить болевой синдром и добиться прогнозируемого эффекта с минимальным риском послеоперационных осложнений. Результаты повторных УБМ-исследований убедительно свидетельствуют о сохранности анатомо-топографических соотношений цилиарного тела на фоне умеренной гидратации в раннем послеоперационном периоде, что говорит о безопасности методики в плане риска развития тяжелых осложнений, таких как гипотония и субатрофия глаза.
