Рис. 1. УБМ-изображение цилиарного тела на 5-й день: а) после контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК; б) после транссклеральной микроимпульсной ЦФК
Рис. 2. УБМ-изображение цилиарного тела через 2 мес.: а) после контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК; б) после транссклеральной микроимпульсной ЦФК
Многие годы терминальная глаукома определяла показания к энуклеации глаза. Однако развитие лазерных технологий позволило в ряде случаев сохранить орган зрения и добиться социальной реабилитации пациентов.
Одной из наиболее востребованных и эффективных технологий стала контактная транссклеральная циклофотокоагуляция (ЦФК) цилиарного тела (ЦТ) при тяжелых формах глаукомы. Вместе с тем, в ряде случаев отмечена неадекватность реакции глаза при применении сопоставимой суммарной энергии диодного лазера: ареактивное течение послеоперационного периода и стойкий гипотензивный эффект в одних случаях и выраженность послеоперационной реакции с гемофтальмом, иридоциклитом – в других. В отдаленные сроки наблюдения выраженный гипотензивный эффект с нормализацией офтальмотонуса отмечается столь же закономерно, как и рецидив гипертензии и резкая гипотония.
Цель
Оценить предварительные результаты транссклерального лазерного лечения глаукомы в режиме микроимпульса.
Материал и методы
Предварительные результаты клинического исследования базировались на анализе клинико-функционального состояния глаз 26 пациентов (26 глаз) с терминальной стадией глаукомы. Больные распределялись следующим образом: первичная открытоугольная глаукома терминальной стадии – 22 глаза (76% случаев); вторичная некомпенсированная глаукома – 4 глаза (24% случаев), из которых 2 глаза были прооперированы по поводу отслойки сетчатки; 2 глаза – с факотопической глаукомой. Возраст пациентов варьировал от 27 до 83 лет (66,6±8,73 года). Внутриглазное давление до операции составляло от 32 до 48 мм рт.ст. на фоне максимального гипотензивного режима (адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, простагландины, М-холиномиметики). Коэффициент числа применяемых гипотензивных препаратов до операции составил 3,0. Срок наблюдения пациентов – 2 мес.
Также была сформирована контрольная группа из 28 пациентов (28 глаз), которая включила в себя 25 пациентов (89% случаев) с первичной открытоугольной глаукомой терминальной стадии и 3 пациента (11% случаев) с вторичной некомпенсированной глаукомой, развившейся вследствие тромбоза центральной вены сетчатки. Возраст пациентов составил в среднем 66,5±7,62 года (от 51 до 81 года). Внутриглазное давление до операции составило в среднем 40,23±5,13 мм рт.ст. на фоне максимального гипотензивного режима.
Проведенное обследование и лечение было выполнено в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова». Кроме стандартных клинических обследований также были проведены дополнительные методы обследования пациентов.
Основным из дополнительных методов обследования была ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), которая проводилась на приборе Sonomed (США). Толщина базиса цилиарного тела (мм) измерялась по перпендикуляру от внутренней поверхности склеры и до отросчатой части цилиарного тела в 1500 мкм от склеральной шпоры, по методике Pavlin С.J. и Егоровой Э.В. Также оценивалась форма и положение цилиарного тела.
Пациентам основной группы в рамках клинической апробации впервые в России проводилась транссклеральная микроимпульсная ЦФК с помощью прибора Cyclo G6 Glaucoma laser system (IRIDEX, США). Основными характеристиками методики являлись: длина волны – 810 нм, энергия импульса – 50-3000 мВт, экспозиция 10 мс – 90 с, микроимпульсный режим: рабочий цикл: 1-50%. При проведении настоящих исследований использовался диапазон энергии импульса от 1800 до 2000 мВт, время экспозиции составило 80 с.
Пациентам контрольной группы было проведено лечение методом контактной диод-лазерной ЦФК.
Результаты
Все операции были проведены без осложнений. В раннем послеоперационном периоде клинически признаков воспалительной реакции не отмечено.
После проведения транссклеральной микроимпульсной ЦФК у пациентов основной группы депривация болевого синдрома была достигнута непосредственно сразу после проведения хирургического вмешательства. В контрольной группе после проведения контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК болевой синдром был устранен через 1-2 суток. В обеих группах болевой синдром не отмечался на протяжении всего срока наблюдения. Количество гипотензивных препаратов у пациентов основной группы снизилось в среднем с 3,0 (до операции) – до 1,53 после операции (через 2 мес.). Количество гипотензивных капель в контрольной группе – 3,0 до операции, после операции – 2,1.
Также между основной группой и группой сравнения оценивалась величина ВГД (мм рт.ст.) в различные сроки после операции (сравнительная характеристика приведена в табл.). Основываясь на данных табл., можно сделать вывод о стабилизации ВГД (мм рт.ст.) после проведенного лечения.
Особую значимость представляли результаты сравнительного исследования цилиарного тела после транссклеральной микроимпульсной ЦФК и контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.
УБМ-сканы цилиарного тела на 5 день после контактной диод-лазерной ЦФК (рис. 1а) характеризуются выраженной акустической гетерогенностью с наличием зон высокой и низкой акустической плотности, что свидетельствует о морфологических изменениях ткани.
УБМ-сканы цилиарного тела на 5 день после микроимпульсной ЦФК (рис. 1б) отличаются умеренной картиной диффузной гипоэхогенности, которой свойственны процессы послеоперационной гидратации цилиарного тела.
На основании УБМ-исследований, выполненных через 2 мес. после контактной диод-лазерной ЦФК (рис. 2а), можно говорить о дальнейшем нарастании анатомических изменений ЦТ с характерным резким уменьшением толщины тела в проекции pars plicata. В основной группе пациентов через 2 мес. после микроимпульсной ЦФК (рис. 2б) по данным УБМ толщина ЦТ соответствовала дооперационной.
Следует отметить, что изменения цилиарного тела у пациентов контрольной группы имели тот же характер, что и в исследовании Дробницы А.А. (2015).
Заключение
Предварительные данные проведенного исследования показывают, что трансслеральная микроимпульсная ЦФК является атравматичным, безопасным методом лечения тяжелых форм глаукомы, позволяет устранить болевой синдром и добиться прогнозируемого эффекта с минимальным риском послеоперационных осложнений. Результаты повторных УБМ-исследований убедительно свидетельствуют о сохранности анатомо-топографических соотношений цилиарного тела на фоне умеренной гидратации в раннем послеоперационном периоде, что свидетельствует о безопасности методики в плане риска развития тяжелых осложнений, таких как гипотония и субатрофия глаза.
