Рис. 1. Калькулятор интраокулярной линзы RayOne toric (Rayner) sph +22,5 cyl +4,5 ax 170°
Fig. 1. RayOne toric intraocular lens calculator (Rayner) sph +22.5 cyl +4.5 ax 170°
Рис. 2. Состояние блока «ИОЛ + капсульное кольцо + капсульный мешок» через 5 дней после факоэмульсификации. Сублюксация ИОЛ кверху, ротация торической линзы с 170° до 70°, рефракция: sph +2,25 cyl –6,25 ax 71
Fig. 2. Condition of the block «IOL + capsular ring + capsular bag» 5 days after phacoemulsification. IOL subluxation to the top, toric lens rotation from 170° to 70°, refraction: sph + 2.25 cyl –6.25 ax 71
Актуальность
Астигматизм более 1,0 дптр встречается в 36% случаев [1], а роговичный астигматизм более 0,5 дптр выявляется у 77% населения [2].
Для обеспечения высокого качества зрения в послеоперационном периоде, помимо восстановления прозрачности оптических сред, следует компенсировать рефракционные нарушения, в том числе роговичный астигматизм. Стандартным методом коррекции астигматизма при хирургическом лечении катаракты является использование торической интраокулярной линзы (ИОЛ) [3–5].
У пациентов с осложненной катарактой и глаукомой в 34–46% случаев встречается несостоятельность связочного аппарата хрусталика [6, 7]. Для стабилизации капсульного мешка используют дополнительные имплантаты (внутрикапсульные кольца, крючкообразные ирис-ретракторы), а при значительном дефекте цинновых связок применяют шовную фиксацию ИОЛ.
Использование торической ИОЛ у пациентов с осложненной катарактой и глаукомой сопровождается риском снижения ротационной стабильности линзы и повышения сублюксации комплекса «ИОЛ + капсульный мешок» в послеоперационном периоде [8, 9]. В связи с этим при несостоятельности связочного аппарата хрусталика имплантация торической линзы должна сопровождаться шовной фиксацией и позиционированием ее в соответствии с осями астигматизма.
Цель
Оценить клиническую эффективность подшивания сублюксированной торической ИОЛ у пациента с компенсированной глаукомой.
Материал и методы
Пациент В., 69 лет, обратился с жалобами на снижение зрения обоих глаз. При поступлении в отделение острота зрения правого глаза составила 0,1 sph +3,0 cyl −4,5 ax 180 = 0,4; левого – 0,1 sph +2,0 cyl −4,0 ax 170 = 0,3; тонометрическое внутриглазное давление (ВГД): OD – 21 мм рт.ст., OS – 19 мм рт.ст. По классификации LOCS III (The Lens Opacities Classification System III), на правом глазу выявлено помутнение хрусталика с плотностью ядра NC3 (nucleus color), на левом – NC4. Больной наблюдается с глаукомой обоих глаз в течение 3 лет, инстиллирует в оба глаза комбинированный препарат β-адреноблокатора и ингибитора карбоангидразы, а также синтетический аналог простагландина F2α .
После стандартной диагностики по глаукоме и катаракте (визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, периметрия, кератопахиметрия, биометрия глаза, расчет ИОЛ) был выставлен диагноз «осложненная катаракта, открытоугольная развитая стабилизированная с нормальным внутриглазным давлением глаукома, смешанный астигматизм обоих глаз». При биомикроскопии выявлена активная реакция зрачка, неполное помутнение хрусталика; признаков слабости связочного аппарата хрусталика не обнаружено. Для компенсации роговичного астигматизма был произведен расчет торической ИОЛ в электронном калькуляторе Raytrace Premium IOL Calculator, с индивидуальным подбором ИОЛ Rayner RayOne toric sph +22,5 cyl +4,5 (Rayner Group, Великобритания) (рис. 1).
Факоэмульсификация левого глаза начиналась по стандартной методике: формирование 2 парацентезов на 1 и 8 часах, роговичного тоннеля 2,2 мм и капсулорексиса диаметром 6 мм. Во время факофрагментации и аспирации хрусталиковых масс выявлена несостоятельность цинновых связок, после чего имплантировано внутрикапсульное кольцо с последующим удалением остатков ядра хрусталика и кортикальных масс. Далее в наполненный вискоэластиком капсульный мешок имплантирована линза RayOn
Рис. 3. Интраоперационная транссклеральная фиксация торической ИОЛ с осью 170°. Стрелками указаны швы, один конец которых фиксирован на оптической части ИОЛ, другой – прошит транссклерально и подшит к эписклере в 3 мм от лимба
Fig. 3. Intraoperative transscleral fixation of toric IOL with 170° axis. The arrows indicate sutures, one end of which is fixed on the optical part of the IOL, the other end is transscleral and sutured to the episclera 3 mm from the limbus
Рис. 4. Расположение торической ИОЛ через 10 дней после подшивания; положение стабильное – 170°, рефракция – sph –0,25 cyl –0,25 ax 50
Fig. 4. Toric IOL location 10 days after suturing, position stable – 170°, refraction – sph –0.25 cyl –0.25 ax 50
На следующий день зрение составило 0,6 sph −0,5 cyl –0,5 ax 170 = 0,7. Через 5 дней пациент обратился с жалобами на снижение зрения (VIS OS = 0,2 sph +2,0 cyl –6,0 ax 70 = 0,4), диплопию, выраженные феномены «гало» и «глэр». При биомикроскопии выявлена сублюксация ИОЛ кверху, ротация торической ИОЛ с 170° до 71° (рис. 2).
На следующий день проведена вторая операция: при помощи вискоэластика и манипулятора линза вывихнута из капсульного мешка в переднюю камеру; капсульное кольцо удалено из капсульного мешка, капсульная сумка сохранена в задней камере. Поместив торическую ИОЛ в заднюю камеру на капсульный мешок, исключили риск люксации линзы в витреальную полость во время подшивания, а также обеспечили стабильное положение ее с возможностью ротации в соответствии с осью астигматизма. После чего с наружной стороны на 9 часах в 3 мм от лимба транссклерально в заднюю камеру проведена игла с нитью полиамид 10/0, произведено прошивание края оптической части ИОЛ, и далее через инсулиновую иглу-проводник шовная игла выведена транссклерально в 1 мм от места вкола, где оба конца нити связаны друг с другом узловым швом. Таким же способом ИОЛ подшита с другой стороны на 3 часах (рис. 3).
Из-под линзы пинцетом удален капсульный мешок. Натягивая нити с двух сторон, ИОЛ центрировалась с осью 170°, концы нити завязаны на склере, далее наложены швы на конъюнктиву.
Результаты и обсуждение
На следующий день после подшивания торической ИОЛ выявлена офтальмогипертензия, острота зрения составила 0,2 н/к, при биомикроскопии визуализировались единичные складки десцеметовой оболочки. Было рекомендовано продолжить гипотензивную, противовоспалительную и антибиотикотерапию. Через 10 дней биомикроскопировалось стабильное положение торической линзы в проекции 170° (рис. 4), рефракция составила sph –0,25 cyl –0,25 ax 51, острота зрения – 0,7 н/к, тонометрическое ВГД – 21 мм рт.ст. Спустя 10 месяцев наблюдений – положение ИОЛ стабильное, острота зрения – 0,8 н/к, ВГД – 20 мм рт.ст.
На данный момент разработаны различные варианты фиксации торической ИОЛ, которые предотвращают ее ротацию и децентрацию в послеоперационном периоде. Предложены методы центрации и фиксации линзы в сформированном заднем капсулорексисе: имплантированная ИОЛ фиксируется на капсульный мешок оптической частью за передний и задний капсулорексисы одномоментно. Другой способ позволяет имплантировать ИОЛ в капсульный мешок с фиксацией оптической части только в переднем или заднем капсулорексисе [10–12].
Также применяют зазубренное внутрикапсульные кольцо AcriClip (Carl Zeiss Meditec) (рис. 5), в петлю которого вставляется гаптический элемент торической линзы, что позволяет центрировать и фиксировать ИОЛ [13].
П.А. Перевозчиков и соавт. предлагают транссклеральную фланцевую фиксацию внутрикапсульного кольца с имплантацией торической ИОЛ, что, по мнению авторов, позволяет установить торическую ИОЛ в физиологическом положении внутри капсульного мешка и по оси роговичного астигматизма независимо от места подшивания кольца [14].
Описан случай транссклеральной фиксации торической линзы в глазу с афакией и астигматизмом, как результатом сквозной кератопластики, в котором после формирования склеральных лоскутов в одном меридиане проведено прошивание склеры с наружной стороны в сторону роговичного тоннеля, далее прошиты 2 гаптических элемента, после чего ИОЛ имплантирована и центрирована в задней камере за счет натягивания нитей. Нити завязаны в ранее сформированных склеральных ложах. Автор представленного случая демонстрирует стабильную фиксацию торической ИОЛ вне зависимости от высокого астигматизма и отсутствия поддержки со стороны капсульного мешка [15].
Также представлены методики подшивания торической ИОЛ к радужке, в которых при помощи двух узловых швов центрируют линзу в соответствующей оси астигматизма [16–18].
Таким образом, представленный клинический случай и обзор существующих методов шовной фиксации торической линзы демонстрируют возможности стабилизации положения линзы в отдаленном послеоперационном периоде с соответствующими высокими зрительными результатами
Заключение
Описанный клинический случай иллюстрирует высокую вероятность ротации и сублюксации торической линзы в случае несостоятельности связочного аппарата хрусталика. Данный факт может способствовать рекомендации применения первичной шовной фиксации интраокулярной линзы. Транссклеральное подшивание ИОЛ гарантирует стабильное положение линзы в задней камере в течение длительного срока наблюдения.
Информация об авторах
Ивачев Евгений Александрович – к.м.н., доцент кафедры «Челюстно-лицевая хирургия с курсом офтальмологии и оториноларингологии» ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет»; зав. офтальмологическим отделением ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Пенза», Пенза, eivachov1@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-5662-4195
Ивачева Ольга Тимуровна – врач-офтальмолог ООО Глазной центр «ИРИС», Пенза, leila250788@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-9180-1273
Миронова Екатерина Вячеславовна – врач-клинический ординатор ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет», Пенза, katyamir97@mail.ru, https://orcid.org/0009-0005-0006-2855
Information about the authors
Evgeny A. Ivachev – Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of Maxillofacial Surgery with a course in Ophthalmology and Otorhinolaryngology Department, Penza State University, Penza, Russia; Head of the Ophthalmology Department of Clinical Hospital «Russian Railways-Medicine Penza», Penza, eivachov1@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-5662-4195
Olga T. Ivacheva – Ophthalmologist of IRIS Eye clinic, Penza, leila250788@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-9180-1273
Ekaterina V. Mironova – doctor-clinical resident of Penza State University, Penza, katyamir97@mail.ru, https://orcid.org/0009-0005-0006-2855
Вклад авторов:
Ивачев Е.А. – концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, внесение окончательной правки.
Ивачева О.Т. – сбор и обработка материалов, написание текста, обзор литературы.
Миронова Е.В. – сбор и обработка материалов, написание текста.
Author’s contribution:
Ivachev E.A. – Concept and design, data analysis, final editing.
Ivacheva O.T. – Data collection and processing, writing, literature review.
Mironova E.V. – Data collection and processing, writing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Conflict of interest: None.
Поступила 11.12.2024
Переработана: 26.12.2024
Принята к печати: 26.12.2024
Originally received: 11.12.2024
Final revision: 26.12.2024
Accepted: 26.12.2024
