Трансцилиарная двухпортовая 25G капсуловитрэктомия вторичной катаракты на артифакичных глазах у детей

    Актуальность

    Наиболее распространенным поздним осложнением хирургии любого вида катаракты, особенно в детском возрасте, является возникновение вторичной катаракты. Немалые усилия в офтальмологической практике направляются на профилактику и лечение данного осложнения [3-5, 7-14].

    При хирургии врожденной катаракты у детей особое внимание уделяется сохранению задней капсулы. По данным ряда авторов, от 30 до 90% случаев таких глаз формируется ее помутнение [2, 7]. Его преобладающим морфологическим типом является фиброз задней капсулы хрусталика – одна из основных причин понижения зрения в отдаленные сроки (67,9% случаев) [2].

    Особенностями формирования фиброза задней капсулы у детей являются ранние сроки после операции (спустя 2-4 недели), неуклонное прогрессирование вплоть до III степени [2]. У части детей в возрасте от 1 года и более могут формироваться шары Адамюка-Эльшнига – регенераторная форма вторичной катаракты [1].

    Предрасполагающим фактором к формированию вторичной катаракты у детей является порою неполное удаление вязких хрусталиковых масс, обусловленное трудностью их вымывания. Кроме того, хрусталиковый эпителий у детей обладает, высокой регенеративной активностью [5].

    Стойкое снижение прозрачности задней капсулы глаза ребенка приводит к зрительной депривации и формированию обскурационной амблиопии [6].

    Устранение вторичной катаракты включает два подхода: лазерный и хирургический. Поскольку у маленького ребенка ИАГ-лазерную дисцизию достаточно трудно выполнить (из-за трудностей неподвижной фиксации головы и глаза), офтальмохирурги предпочитают хирургический метод. К тому же задняя капсула у детей отличается эластичностью, что затрудняет формированию отверстие в ней энергией ИАГ-лазера, повышая продолжительность операции [5]. Кроме того, у детей при формировании фиброза задней капсулы происходит также помутнение передней гиалоидной мембраны [2]. Её рассечение с помощью ИАГ-лазера сопряжено с воздействием на витреальные структуры, что несет риск гидродинамических колебаний стекловидного тела и может явиться фактором риска развития отслойки сетчатки [5].

    Методика микрохирургической дисцизии задней капсулы предусматривает введение наконечника витреотома через плоскую часть цилиарного тела для удаления фиброзированной задней капсулы, передней гиалоидной мембраны, передней порции стекловидного тела. Для поддержания объема и тонуса глазного яблока в переднюю камеру при данной хирургии обычно используется вискоэластик [1]. По нашему опыту, вискоэластик в ходе операции в полной мере не справляется с постоянным сохранением тонуса и объема передней камеры глаза. Развитие интраоперационной гипотонии чревато развитием отслойки сетчатки, макулярного отека, ретинальных гемараггий. Ввиду этого мы решили видоизменить данную методику.

    Вместо введения вискоэластика в переднюю камеру, мы дополняем её объем сбалансированным раствором с помощью ирригационной системы, которая при помощи порта 25G устанавливается в переднюю камеру оперируемого глаза (рац. предложение ХФ МНТК «МГ» №447 от 15.03.2016 г.). В современных витреотомах имеются встроенные датчики, реагирующие на изменения внутриглазного давления, активизируя при этом специальные алгоритмы его компенсации. Тем самым возможно постоянное сохранение тонуса глаза и стабильность объема передней камеры.

    Цель

    Оценка эффективности предложенного метода трансцилиарной двухпортовой 25G капсуловитрэктомии вторичной катаракты на артифакичных глазах у детей.

    Материал и методы

    Проведено динамическое наблюдение 8 детей (12 глаз) с фиброзом задней капсулы хрусталика после выполнения хирургии врожденной катаракты.

    Среди них было 5 девочек и 3 мальчика. Возраст детей на момент удаления катаракты колебался от 8 месяцев до 3 лет. В 7 глазах катаракта была слоистая, в 5 – зонулярная. Использовался метод факоаспирации через корнеосклеральный разрез в 0,5 мм от лимба (факоэмульсификатор INFINITI (Alcon, США) и имплантации в капсульный мешок эластичной заднекамерной ИОЛ модели «АcriSof-Natural» (Alcon, США).

    Во всех случаях целостность задней капсулы была сохранена. Операции прошли запланировано. Течение постоперационного периода было ареактивным.

    Через 4-5 мес. после экстракции катаракты во всех 12 глазах были выявлены клинические проявления фиброза задней капсулы. В 4 глазах имела место 1 степень (несколько мелких, неинтенсивных помутнений беловатого цвета на периферии, либо в параоптической зоне с последующим распространением к центру); в 8 глазах – II степень (множественные серо-белые помутнения или напластования, умеренно снижающие яркость рефлекса с глазного дна).

    К 1 году наблюдения во всех 12 глазах диагностирована III степень фиброза задней капсулы (обширные и интенсивные помутнения, резко снижающие или полностью гасящих красный рефлекс с глазного дна).

    Обращал на себя внимание и тот факт, что во всех 12 глазах фибропластический процесс в задней капсуле хрусталика сочетался с наличием помутнения передних отделов стекловидного тела и передней гиалоидной мембраны. Родители детей визуально отмечали появление в области зрачка на оперированных глазах помутнения в виде «серой пленки».

    Перед операцией по поводу вторичной катаракты во всех глазах ИОЛ была центрирована, находилась в капсульном мешке. Зрачки были в центре, круглыми.

    Во всех случаях мы использовали собственный метод трансцилиарной капсуловитрэктомии с удалением помутневшей передней гиалоидной мембраны.

    Операции проводились под общей анестезией с использованием ларингеальной маски (севоран). Техника операции: перед операцией достигался максимальный медикаментозный мидриаз (инстилляции 0,5% р-ра Тропикамида двукратно через 5 мин); затем паралимбально через роговицу в переднюю камеру глаза устанавливался порт 25G, к которому подсоединялась ирригационная система, по которой происходило поступление сбалансированного раствора в переднюю камеру оперированного глаза. Цель ирригации – создание глубокой и стабильной передней камеры, и обеспечение нормотонуса во время манипуляций на глазном яблоке. Второй порт 25G для скоростного витреотома после разреза конъюнктивы устанавливался транссклерально в проекции плоской части цилиарного тела (1,5- 2,0 мм от лимба).

    Затем выполнялась автоматизированная трансцилиарная двухпортовая 25G капсуловитрэктомия. Для этого мы использовали витриальный комбаин ACCURU (Alcon, США). Фиброзированная задняя капсула, шары Эльшнига и остатки хрусталиковых масс удалялись за всей оптической частью ИОЛ. При удалении измененной задней капсулы, для более полной обтурации наконечнка витреотома, применялась довольно низкая частота реза витреотома – не более 600 об/мин.

    При более высокой частоте реза, вследствие плотности и эластичности задней капсулы, она плохо обтурировала отверстие наконечника витреотома. После удаления задней капсулы и передней гиалоидной мембраны, проводилась частичная витрэктомия передней части стекловидного тела. При этом частота реза увеличивалась до 1500 об/мин. (для профилактики тракционных колебаний стекловидного тела).

    Операция завершалась удалением склерального порта 25G и наконечника витреотома из витриальной полости. Склеротомический прокол и разрез конъюнктивы ушивался погружным швом (шелк, 8,0). После этого прекращалась подача ирригационного раствора через второй роговичный 25G порт. Он удалялся из передней камеры. Роговичный парацентез герметизировался с помощью гидратации его краев физиологическим раствором тупой иглой 25G.

    Результаты и обсуждение

    Все операции трансцилиарной двухпортовой 25G капсуловитрэктомии с удалением помутневшей передней гиалоидной мембраны прошли запланировано. Их длительность составила 7-12 мин. На всех глазах удалось хирургически восстановить прозрачность оптических сред путем формирования отверстия в задней капсуле хрусталика за ИОЛ. Во время операции сохранялся нормотонус и постоянный объем передней камеры глазного яблока. Это позволило избежать возникновения интраоперационных осложнений. В первый день после операции во всех глазах наблюдалась умеренная инъекция в области конъюнктивального шва в проекции склеростомии и локальный отек роговицы в области парацентеза (I степени). В 2 глазах отмечена легкая взвесь эритроцитов в витреальной полости (из склеростом), рассосавшаяся на вторые сутки. Послеоперационный период в большинстве глаз протекал гладко (4 кратные ежедневные инстилляции дексаметазона и 20% р-ра сульфацила натрия в течение 3-5 дней). К моменту выписки (3-5 сутки) все глаза были практически спокойными. Стекловидное тело было интактным и структуры глазного дна без изменений.

    Спустя 1 год наблюдения все глаза выглядели спокойными, положение ИОЛ было правильным, сформированное в оптической зоне дисцизионное отверстие задней капсулы оставалось состоятельным. Оптические среды были прозрачными.

    Родители визуально отмечали, что исчезла «серая пленка» в области зрачка, дети стали рассматривать более мелкие предметы и свободней ориентироваться в незнакомом пространстве.

    Исследование визометрии удалось провести у 3 детей, возраст которых к тому времени достиг 2,8-3 года. Острота зрения у них составила от 0,05 до 0,1.

    Выводы

    1. Методика трансцилиарной двухпортовой 25G капсуловитрэктомии при удалении вторичной катаракты на артифакичных глазах у детей является эффективным и безопасным методом хирургического лечения. Она позволяет сформировать отверстие заданного размера в оптической зоне задней капсулы за оптической поверхностью ИОЛ, удалить регенераторные хрусталиковые массы без их смещения в стекловидное тело, выполнить минимальную по объему локальную топографически центральную витрэктомию, восстановив тем самым прозрачность оптических сред глаза ребенка на продолжительный период времени.

    2. Применение физиологического раствора через 25G ирригационную систему для поддержания тонуса глаза при выполнении трансцилиарной капсуловитрэктомии на артифакичных глазах у детей обеспечивает стабильный объем передней камеры, поддерживает нормотонус, что снижает риск возникновения интраоперационных осложнений.

    3. Одномоментный двусторонний подход к переднему и заднему отделам глаза позволяет оперировать с максимально доступным визуальным обзором и контролем положения ИОЛ, производя вмешательства в полном объеме.

    4. Минимизация операционной травмы способствует быстрому повышению функций артифакичного глаза и не препятствует проведению опто-плеопто-ортопдо-диплоптического лечения, является достаточно несложной техникой для офтальмохирурга.