Трансвитреальный доступ удаления внутриглазных инородных тел через pars plana

    Актуальность

     Проникающие ранения глазного яблока с внедрением инородных тел внутри глаза встречаются в 17-41% случаев. Для устранения последствий механического повреждения, а также для предупреждения возможных осложнений, связанных с внедрением внутриглазных инородных тел, требуются срочные и максимальные по возможности комбинированные вмешательства. Для значительного уменьшения травматизации глаза при извлечении внутриглазного инородного тела из заднего отдела глазного яблока принципиальную роль играет правильный выбор операционного доступа [1-7]. Трансвитреальный доступ имеет ряд преимуществ по сравнению с диасклеральным подходом. Это, прежде всего, расширение возможности удаления инородных тел, расположенных центральнее экватора и в заднем полюсе глаза, а также исключение риска повреждения сетчатки и хориоидеи, встречаемого при диасклеральном доступе.

    Цель

    Провести анализ эффективности удаления внутриглазных инородных тел с помощью трансвитреального доступа.

    Материал и методы

    Проведен анализ результатов хирургического лечения 24 пациентов с травмой глаза, осложненной внедрением внутриглазного инородного тела, проходивших лечение в КазНИИ глазных болезней в период с 2014 по 2015 год. Возраст пациентов составлял в среднем 40±4,5 лет. Все мужского пола.

    По механизму осколочного ранения глаза преобладала бытовая травма – 18 (75%) пострадавших, производственная – 4 (16,67%) случая, огнестрельное ранение – 2 (8,33%). Среди работающих пациентов 40% составили представители таких профессий, как водитель, строитель и слесарь.

    До операции все пациенты проходили стандартное офтальмологическое обследование. Для диагностики наличия внутриглазного инородного тела использовали обзорную рентгенографию орбит в двух проекциях. Для локализации осколков применялась рентгенография по Комбергу – Балтину и ультразвуковое В-сканирование.

    При поступлении острота зрения у 75% пациентов варьировала от правильной светопроекции до 0,1 по таблицам Головина – Сивцева (табл. 1).

     По локализации входного отверстия ранения глаза распределились следующим образом: роговичные – 16 (67%), склеральные – 8 (33%). У всех пациентов ВГИТ находилось в стекловидном теле глаза, в 30% случаев располагаясь преретинально, и в 20% случаев вколочено в оболочках центральнее экватора или в заднем полюсе.

    Внедрение инородных тел сопровождалось повреждением различных отделов глазного яблока: у 10 пациентов (45,45%) осложнилось гемофтальмом, у 4 (18,18%) – гипопионом, у 6 (27,27%) – отслойкой сетчатки, у 16 (67%) – травматическим повреждением и помутнением хрусталика.

    Время от момента травмы до удаления инородных тел представлено в табл. 2, из которой видно, что большинству пациентов осколок удаляли в сроки до 1 месяца (83,34%), что связано с поздним обращением больных в стационар.

    Объем хирургического вмешательства зависел от характера травмы и наличия осложнений, связанных с внедрением внутриглазных инородных тел, и включало первичную хирургическую обработку входного отверстия, факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ, трехпортовой 20G, витрэктомию, трансвитреальное удаление внутриглазных инородных тел через плоскую часть цилиарного тела витреальным пинцетом, тампонаду витреальной полости силиконом при наличии отслойки сетчатки и эндолазеркоагуляцию сетчатки, а также зон залегания удаленных внутриглазных инородных тел, вколоченных в оболочках. У одного пациента с люксацией хрусталика в стекловидное тело была проведена ленсвитрэктомия с удалением внутриглазного инородного тела и имплантация ИОЛ с транссклеральной фиксацией.

    Все пациенты до и в послеоперационном периоде получали стандартную общую и местную гемостатическую, антибактериальную, противовоспалительную терапию. В среднем, лечение в стационаре занимало около 9 койко-дней, далее пациенты наблюдались в течение 6 месяцев амбулаторно, а в последующем – офтальмологом по месту жительства.

    Результаты

    В результате хирургического удаления внутриглазных инородных тел с помощью трансвитреального доступа у всех пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. Также был отмечен быстрый регресс посттравматического воспаления в раннем послеоперационном периоде.

    У пациентов с отслойкой сетчатки выведение силикона проведено через 1,5-3 месяца.

    При выписке из стационара в результате хирургического лечения достигнуто повышение остроты зрения у 22 (90,9%) пациентов (рисунок 1). У 2 (9,1%) пациентов зрительные функции остались прежними, что было обусловлено тяжестью сопутствующих повреждений внутриглазных структур и внедрением ВГИТ в область макулы.

    Размеры извлеченных ВГИТ в результате хирургического лечения представлены в таблице 3.

    Трансвитреальный доступ через плоскую часть цилиарного тела необходим при наличии внутриглазных инородных тел магнитного или амагнитного происхождения в стекловидном теле. Состояние роговицы играет важную роль в обеспечении доступа к внутриглазным структурам, а восстановление прозрачности оптических сред глаза вследствие травматизации хрусталика и патологически измененного стекловидного тела можно обеспечить в ходе комбинированных вмешательств.

    В проведенном исследовании все осколки удалены трансвитреальным доступом через плоскую часть цилиарного тела. Основными критериями для выбора данного пути подхода к ВГИТ были локализация в стекловидной камере глаза, пре- или интраретинально, расположение большинства осколков центральнее экватора и в заднем полюсе.

    В ходе выполнения хирургических вмешательств получено улучшение анатомических и функциональных результатов.

    Заключение

    Трансвитреальный доступ при удаление ВГИТ, расположенных в стекловидном теле, а также максимальных комбинированных вмешательств в ходе операции существенно снижает риск развития интра- и послеоперационных осложнений и обеспечивает быструю реабилитацию данной категории пациентов.