Травматическая нейрооптикопатия при витреоретинальных вмешательствах по поводу открытой травмы глаза

    Актуальность

     ТНОП – это острое повреждение зрительного нерва с нарушением зрительных функций. Повреждение зрительного нерва возникает, как правило, при травме головы, вследствие развития отека головного мозга и сдавлении нерва в зрительном канале [2], а также при сочетанных повреждениях головы, когда механическая травма глаза по типу открытой или закрытой сочетается с травмами средней зоны лица и черепно-мозговой [5].

    Сразу после травмы в большинстве случаев (до 60%) зрение при ТНОП снижается до правильной светопроекции или ниже, а необратимая потеря зрения от 0,01 до неправильной светопроекции отмечается приблизительно в 43-56% случаев травмы [4], что делает ее причиной значительного ухудшения качества жизни.

    В настоящее время не существует единой методики лечения ТНОП: это может быть и выжидательная тактика, декомпрессивные нейрохирургические вмешательства, применение высоких доз синтетических глюкокортикоидов (СГК), а также сочетание этих методов [3, 6].

    Значение ТНОП как фактора, влияющего на функциональный исход витреоретинальных оптикореконструктивных вмешательств при ОТГ, в настоящее время недостаточно изучено.

    Цель

    Оценить эффективность системного применения СГК как метода лечения ТНОП при витреоретинальной хирургии (ВРХ) по поводу ОТГ и сформулировать показания к их применению.

    Материал и методы

    В ретроспективное исследование было включено 328 пациентов с ОТГ (66,9% от всех пациентов с механической травмой глаза, находившихся на лечении в клинике офтальмологии ВМедА в период с 2010 по 2016 гг. – 490). ТНОП осложняла ОТГ у 46 пациентов (14%). Всем им была показана и выполнена ВРХ.

    Критерии включения в исследование:

    - повреждение фиброзной капсулы на всю толщину в любой зоне локализации ОТГ;

    - реконструкция в результате хирургического лечения (ВРХ) анатомических взаимоотношений внутриглазных оболочек, позволяющее предполагать хотя бы частично восстановление зрительных функций;

    - сроки наблюдения – не менее 1 года;

    - подтверждаемое электрофизиологическими исследованиями (порог электрофосфена (ЭЧ) более 180 мкВ, критическая частота исчезновения фосфена (КЧИФ) – менее 34 Гц), повреждение зрительного нерва.

    Критерий исключения: пациенты с диагнозом разрушение глаза.

    Пациенты с ТНОП при ОТГ были разделены на две группы:

    - 1 группа – пациенты с ОТГ, которым перед ВРХ назначались СГК (10 чел.);

    - 2 группа – пациенты с ОТГ, которым ВРХ выполнялась без лечения СГК (36 чел.).

    Первая группа была разделена на три подгруппы в зависимости от времени начала терапии СГК после получения ОТГ:

    - подгруппа А (n=3) – менее 8 часов;

    - подгруппа В (n=3) – от 8 до 24 часов;

    - подгруппа С (n=4) – более 24 часов.

    Всем пациентам выполнялось стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, периметрия, тонометрия, офтальмоскопия), электрофизиологические исследования (ЭЧ и КЧИФ), рентгенографические методы исследования, консультации смежных специалистов (ЛОР, нейрохирург, невролог, челюстно-лицевой хирург) по показаниям.

    Всем пациентам с установленной ТНОП проводилась консервативная терапия и хирургическое лечение по показаниям. Пациентам 1 группы дополнительно внутривенно вводились СГК по следующей схеме: по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 суток. Суточная доза СГК составляла 1000 мг. Данная дозировка была основана на рекомендациях по назначению препарата – высокие дозы (по определению, данному в табл. 1) [1]:

    Оценивалась динамика остроты зрения до и после проводимого лечения.

    Статистическую обработку проводили с помощью пакета анализа данных табличного процессора Microsoft Excel 2013, использовали опции описательной статистики, t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни.

    Pезультаты

     ТНОП осложняла ОТГ у 46 пациентов (14%).

    В 1-й группе улучшение зрительных функций отмечалось у 5 пациентов (50%). При этом среднее увеличение остроты зрения составило с 0,0026 при поступлении до 0,04 при выписке (р<0,05).

    Во 2-й группе улучшение зрительных функций отмечалось у 7 пациентов (20,5%), а средняя острота зрения увеличилась с 0,003 при поступлении, до 0,01 при выписке (р<0,05).

    Острота зрения в 1-й группе после выполнения витрэктомии на фоне пульс-терапии СГК увеличилась достоверно больше, чем во 2-й группе без сопровождения лечения введением СГК (р<0,05) (табл. 2).

    Эффективность действия СГК в зависимости от времени введения препарата после момента полученной травмы представлена в табл. 3.

    Исходные показатели остроты зрения были одинаковы во всех подгруппах (p>0,05).

    При начале системной пульс-терапии в сроки до 8 часов с момента травмы после ВРХ наблюдалось значимое по сравнению с исходными показателями повышение остроты зрения до 0,08 (p<0,05). При начале системной пульс-терапии в сроки от 8 до 24 часов с момента травмы после ВРХ наблюдалось значимое по сравнению с исходными показателями повышение остроты зрения до 0,03 (p<0,05). Если системная пульс-терапия начиналась в сроки более 24 часов с момента травмы, повышение остроты зрения после ВРХ было недостоверно (p>0,05). Итоговая острота зрения после ВРХ в подгруппе А была значимо больше, чем в подгруппе В (p<0,05).

    Системных неблагоприятных эффектов при выбранном нами режиме дозирования и введения СГК 1000 мг в сутки в течение трех суток не было.

    Выводы

    ТНОП осложняет ОТГ в 14%.

    Своевременное назначение высоких доз СГК после ОТГ с ТНОП перед выполнением ВРХ позволяет значимо повысить функциональный исход оперативного лечения.

    Повышение зрительных функций после ВРХ по поводу ОТГ с ТНОП возможно, если назначение высоких доз СГК перед операцией начинается не позже 24 ч. с момента получения травмы.

    Максимальный эффект возможен при раннем (до 8 ч.) начале лечения.