Рис. 1. Нетрадиционный передний капсулорексис (окраска передней капсулы трепановым синим): А – вскрытие передней капсулы с помощью одноразовой инъекционной иглы; Б – разрез уплотненного участка передней капсулы ножницами; В – завершение переднего капсулорексиса пинцетом при переходе его края на истонченную часть передней капсулы
Рис. 2. А – набухающая травматическая катаракта после проникающего ранения. Адаптированная центральная рана роговицы. Обширный sраневой дефект передней капсулы хрусталика с выраженным набуханием масс; Б – вискоаспирация хрусталиковых масс подходом через рану передней капсулы; В – инжекторная имплантация ИОЛ через раневой дефект передней капсулы в мешок, сохранившийся в нижненаружной половине; Г – ИОЛ размещена в мешке с помещением ее гаптических элементов в сохранившихся сводах, витреальными ножницами производится насечка фиброзноизмененного края разрыва передней капсулы; Д – дополнительный капсулорексис в оптической зоне пинцетом; Е – окончание операции. Зрачок сужен миотиками. ИОЛ в капсулярном мешке. Оптическая ось свободна
Эндокапсулярная имплантация является «золотым стандартом» имплантационной хирургии, поскольку помещенная в капсульный мешок ИОЛ изолируется от контакта с окружающими тканями глаза, снижая их реакцию на свое пребывание в глазу, кроме того линза находится в узловой точке глаза, обеспечивая наивысшие зрительные функции.
Цель
Разработать новые технологии эндокапсулярной имплантации ИОЛ при хирургии травматических катаракт у детей.
Материал и методы
В отделе детской офтальмопатологии ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» прооперировано 377 детей (377 глаз) в возрасте от 5 до 18 лет с травматическими катарактами, из них преимущественно в 82,2% случаев (310 глаз) травматическая катаракта развилась после проникающего ранения и значительно реже – на 67 глазах были случаи контузии.
При проникающих ранениях доминировали (65,2%) катаракты с частичной резорбцией хрусталиковых масс, тогда как при контузионных травмах чаще (47,8%) встречались полные катаракты. В 90,2% случаев повреждения хрусталика сочетались с травматическими изменениями других структур переднего отдела глаза.
Результаты И ОБСУЖДЕНИЕ
Успешно осуществить внутрикапсульную имплантацию традиционным способом у детей удавалось в случаях постконтузионных катаракт при сохранении целостности капсульного мешка. При травматических катарактах, являющихся следствием проникающих ранений капсул хрусталика с последующим образованием полурассосавшихся катаракт, сформировать капсульный мешок для размещения в нем линзы из-за выраженной деформации удается не всегда, вследствие чего ИОЛ имплантируется в цилиарную борозду [6, 9].
Осуществление традиционного капсулорексиса при прямом повреждении передней капсулы и капсульного мешка и ее последующей фиброзной трансформации затруднено. В такой ситуации ряд авторов рекомендует проводить переднюю капсулотомию витреотомом, скусывая постепенно участки деформированной капсулы с формированием отверстия круглой формы [7]. Края такого сформированного витреотомом капсулорексиса не являются ровными, однако мелкие скусывания, формируя тупые углы между собой, препятствуют формированию радиарных разрывов. Следует указать на достаточную техническую сложность этой манипуляции, которая при выраженной резорбции масс может осложняться одномоментным вскрытием и задней капсулы.
Разработанная нами оригинальная методика формирования непрерывного переднего капсулорексиса при неоднородной плотности передней капсулы лишена вышеперечисленных недостатков [4]. При этом вскрытие и удаление фиброзно-измененных участков капсулы осуществляется при наполненной вискоэластиком передней камеры с помощью одноразовой иглы и ножниц, как переднекамерных, так и витреальных, а при переходе края формируемого капсулорексиса на истонченную часть используют капсулорексисный пинцет (рис. 1).
Чередование этих инструментов позволяет сформировать передний непрерывный капсулорексис даже в случаях выраженных участков фиброза передней капсулы.
Для решения проблемы первичной эндокапсулярной имплантации ИОЛ при травматических катарактах со свежими раневыми дефектами передней капсулы хрусталика возникла необходимость разработки новой методики, поскольку специальных методов экстракции набухающей травматической катаракты при проникающих ранениях роговицы и хрусталика не разработано. Размеры раневого отверстия передней капсулы травмированного хрусталика намного превышают размеры раны роговицы.
Объясняется этот факт, очевидно, двумя причинами – затуплением ранящего агента и потерей им кинетической энергии, происходящей при перфорации роговицы, а также вторичным расширением перфорационного отверстия передней капсулы вследствие набухания хрусталиковых масс.
Попытки осуществить передний капсулорексис на такой травмированной капсуле, как правило, приводят к потере контроля над ним вследствие неравномерного натяжения капсулы. Невозможность формирования переднего капсулорексиса исключает надежную внутрикапсулярную имплантацию ИОЛ, и, как следствие, в таких ситуациях хирурги имплантируют ИОЛ в цилиарную борозду [1, 5, 6]. Кроме того, если при этом и удается произвести эндокапсулярную имплантацию ИОЛ, ее ротируют, согласно традиционной методике, до размещения гаптических элементов в поперечное положение по отношению к операционному разрезу. При травмированной передней капсуле хрусталика такое традиционное расположение ИОЛ может в дальнейшем способствовать выскальзыванию одного из опорных элементов линзы из мешка, поскольку вследствие ранения капсульный мешок в данном меридиане может оказаться несостоятельным из-за отсутствия достаточного по величине участка передней капсулы, удерживающей гаптику в мешке. Следствием выскальзывания гаптического элемента из мешка является так называемая смешанная bag-sulcus фиксация и дислокация оптики ИОЛ. Развитие дислокации описано не только в ранние сроки после операции, но и в отдаленном периоде наблюдений (Wasserman c coaвт., 1991), что объясняется продолжающимися процессами фиброза капсулярного мешка, наиболее активно протекающими в детском возрасте (Assia с соавт., 1993).
Нами разработан и апробирован способ эндокапсулярной имплантации ИОЛ при прямом ранении хрусталика [3], который заключается в удалении катаракты через уже имеющееся раневое отверстие в передней капсуле хрусталика с последующей имплантацией ИОЛ, осуществляемой также через раневое отверстие; при этом ротация ИОЛ осуществляется до размещения гаптических элементов в местах наибольшего сохранения листка передней капсулы.
Дополнительный частичный дозированный передний капсулорексис производился в оптической зоне после надежной фиксации ИОЛ в мешке (рис. 2).
Послеоперационный период у детей с первичными ранними имплантациями при набухающих катарактах протекал даже более гладко и с меньшим числом осложнений, чем при имплантациях в случаях стационарных катаракт, что можно объяснить отсутствием аутоаллергической иммунной сенсибилизации организма, не успевшей еще сформироваться.
Использование картриджей позволяет произвести имплантацию гибкой ИОЛ через капсулорексис любого размера и любой локализации – не обязательно точно центральной. Имплантация ИОЛ в капсулярный мешок через сформированный капсулорексис малого размера, без предварительного разъединения парацентральных сращений радужки с травмированной передней капсулой, реализована нами в другой технологии [2]. Задние синехии в данном случае не разъединяются как из-за боязни развития радиарных разрывов капсулы и потере мешка как такового, так и из-за возможности развития захвата зрачка в данном месте в отдаленном послеоперационном периоде (рис. 3). Для восстановления прозрачности оптической оси, небольшой капсулорексис возможно увеличить в необходимом квадранте после устойчивого расположения ИОЛ в мешке.
Заключение
Благодаря разработанным оригинальным технологиям обеспечивается возможность имплантации ИОЛ в поврежденный, деформированный капсулярный мешок, сводится к минимуму травматичность операции, снижается воспалительная реакция глаза и, главное, создаются благоприятные условия для наиболее физиологичного расположения ИОЛ после проникающих ранений роговицы и хрусталика в детском возрасте, способствующие максимальному восстановлению зрительных функций травмированного глаза.
