Рис. 1. Показатели плазменно-коагуляционного гемостаза у пациенток с ОПГ-гестозом
Fig. 1. Indicators of thrombinemia in pregnant women with OPG-gestosis
Рис. 2. Показатели тромбинемии у пациенток с ОПГ-гестозом
Fig. 2. Indicators of thrombinemia in pregnant women with OPG-gestosis
Физиологически протекающая беременность представляет собой процесс, сопровождающийся формированием особых механизмов регуляции жизнедеятельности и меняющегося во времени баланса гемостатических реакций в организме женщины. Она ассоциируется с прогрессирующей во времени тромбогенностью, формируемой организмом матери для снижения кровопотери в родах. В связи с этим вынашивание беременности и послеродовой период определены в качестве доказанных факторов риска развития венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии с частотой в 4–50 раз выше по сравнению с небеременными женщинами. Многие виды патологии беременности (выкидыши, синдром задержки внутриутробного развития плода, преждевременные роды и др.) связываются с нарушениями в системе гемостаза. Активация свертывания крови может быть критична для развития плода в связи с нарушениями микроциркуляции, маточного и фетоплацентарного кровотока.
Имеются публикации, касающиеся нормативных значений тех или иных показателей системы гемостаза при физиологической беременности [1, 2].
Известно, что беременность представляет собой гиперкоагуляционное состояние, при котором происходят различные изменения с тромбоцитами, факторами свертывания крови, динамикой артериовенозного кровотока. Такие изменения могут вызывать окклюзии артерий сетчатки, вен сетчатки, диссеминированную сосудистую коагулопатию (Disseminated intravascular coagulation (DIC)), тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (TTП), эмболию амниотической жидкостью, тромбоз мозговых вен [3, 4].
Описаны случаи окклюзии как ветвей, так и центральной артерии сетчатки во время беременности. Хотя клиническое обследование может выявить ненормальную гиперкоагуляцию, рутинное гематологическое исследование может быть ничем не примечательно. Описан случай окклюзии обеих центральных артерий сетчатки эмболами из амниотический жидкости, которые сами по себе являются потенциально угрожающими жизни. Окклюзии вен сетчатки (ОВС) являются менее частыми, чем артериальные окклюзии сосудов сетчатки (АОСС) [3].
DIC характеризуется широко распространенным тромбозом мелких сосудов, часто сопровождающимся кровотечением и некрозом ткани. Это может вызывать осложнения во время беременности, такие как отслойка плаценты, тяжелая преэклампсия (ПЭ), осложненный выкидыш и внутриутробная смерть.
Хориоидеа — наиболее частая локализация для офтальмологической манифестации DIC. Пациенты часто жалуются на потерю зрения, обусловленную инфарктом хориоидеи или кровоизлиянием, отслойкой пигментного эпителия сетчатки или центральной серозной хориопатией (ЦСХ). Восстановление зрения обычно происходит после разрешения DIC, однако умеренные пигментные изменения могут сохраняться [3, 4].
TTП — редкое состояние, характеризующееся тромбозом мелких сосудов, тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, неврологической дисфункцией, дисфункцией сетчатки и лихорадкой. Симптомы со стороны зрения могут быть обусловлены серозной отслойкой сетчатки, сужением артерий сетчатки, ретинальным кровоизлиянием и отеком головки зрительного нерва.
Может быть задействована центральная нервная система, и наиболее распространенной жалобой со стороны глаз является гомонимная гемианопсия.
Тромбофилия — это склонность организма к тромбообразованию, которая связана с нарушением баланса между свертывающей и противосвертывающей системами гемостаза, предрасположенности к раннему развитию и рецидивированию сосудистых венозных и артериальных тромбозов с различной локализацией и облитерацией сосудов.
Синдром антифосфолипидных антител — еще одно состояние, которое требует рассмотрения. При этом синдроме пациенты находятся в состоянии тромбофилии и подвержены рецидивам артериального и/или венозного тромбозов. Офтальмологические проявления могут быть в виде тромбоза сосудов сетчатки, сосудистой оболочки, зрительного нерва и зрительного тракта, а также глазодвигательных нервов, развития сердечно-сосудистой, цереброваскулярной патологии, поражения почек в отдаленном периоде после беременности и родов. К диагностическим критериям относятся свидетельства повторяющихся выкидышей или тромбоза в любом органе или ткани и лабораторные подтверждения циркулирующих антифосфолипидных антител или волчаночного антикоагулянта (ВА) [1–5].
В России во второй половине XX века была принята классификация, включающая 4 клинические формы гестоза: водянку беременных, нефропатию, ПЭ и эклампсию.
Изменения на глазном дне обычно встречаются при нефропатии беременных 2-й и 3-й степени.
Прогностически неблагоприятными признаками для течения нефропатии являются следующие изменения на глазном дне: нейроретинопатия с геморрагиями, экссудативными ватообразными очагами и формированием «фигуры звезды» в макулярной области. Кульминацией прогрессирующей нейроретинопатии является экссудативная отслойка сетчатки, нередко двусторонняя [6–8].
Осложнения нефропатии: внутриутробная смерть плода, преждевременная отслойка плаценты, дальнейшее прогрессирование нефропатии с переходом ее в преэклампсию и эклампсию.
Отеки, протеинурия, гипертония (ОПГ)-гестоз выявляется в популяции в 16,6–23,0% случаев без тенденции к снижению. Гестоз возникает, как правило, после 20-й недели беременности. Термин «гестоз» объединяет ряд патологических состояний, характеризующихся полиорганной функциональной недостаточностью с нарушением функции почек и печени, сосудистой и нервной систем, фетоплацентарного комплекса. Хотя клиническое обследование может выявить ненормальную гиперкоагуляцию, рутинное гематологическое исследование может быть ничем не примечательно.
ОПГ-гестоз могут провоцировать антифосфолипидные антитела. Невынашивание беременности, кровотечение в родах, ОПГ-гестоз являются клиническими признаками антифосфолипидного синдрома и классифицируются, как приобретенная тромбофилия [5, 6].
В 95% случаев причинами регматогенной отслойки сетчатки являются периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД), которые у беременных выявляются не только на фоне миопии. К началу репродуктивного возраста 18–30% женщин РФ имеют миопию, которая занимает 2-е место по частоте всех заболеваний у беременных, а отслойка сетчатки встречается в 2,8–35% и стоит на 2-м месте в списке самых частых заболеваний у беременных. ПВХРД может возникнуть у беременных при патологических процессах в сердце, сосудах [5, 6, 9]. У беременных с гестозом, системной сосудистой патологией ПВХРД могут прогрессировать из-за ретинальной гипоксии, в значительной степени ответственной за формирование ПВХРД. Тромбофилия с ВА встречается в 37% случаев среди беременных женщин с опасными формами ПВХРД. ВА участвует в патоген
Рис. 3. Показатели тромбоцитарного гемостаза у пациенток с ОПГ-гестозом
Fig. 3. Indicators of of platelet hemostasis in pregnant women with OPG-gestosis
Рис. 4. Фото глазного дна беременной женщины, 30 лет, беременность 22 недели. ПВХРД — решетчатая дистрофия, витреоретинальная тракция. Уровень ВА 1,2–1,3.
Fig. 4. Photo of the fundus of a pregnant woman, 30 years old, 22 weeks pregnant. PVHRD — latticed dystrophy, vitreoretinal traction. LA level 1,2–1,3.
С начала XXI века гипертонические расстройства при беременности, включающие в себя уже существующую и гестационную гипертензию, ПЭ и эклампсию, осложняют до 10% беременностей и представляют собой значительную причину материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В настоящее время выделяют следующие формы (АГ) беременных: хроническую артериальную гипертензию (ХАГ), гестационную артериальную гипертензию (ГАГ), ПЭ и ПЭ, развившуюся на фоне ХАГ [3–12]. ХАГ — это артериальная гипертензия (АГ), диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели ее развития. Критерием ХАГ служит повышение артериального давления (АД)≥140/90 мм рт.ст. до беременности или в течение первых 20 недель, которое не исчезает после родов, обычно сохраняется в течение более чем 42 дней после родов. ГАГ определяется как изолированное повышение систолического АД≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД>90 мм рт.ст. при измерении не менее 2 раз с интервалом в 4 ч, развивающееся после 20-й недели у женщин с нормальным уровнем АД до беременности и не сопровождающееся протеинурией [10].
В некоторых рекомендациях выделяют 3 степени повышения АД: легкая (140–149/90–99 мм рт.ст.), умеренная (150–159/100–109 мм рт.ст.) и тяжелая (≥160/110 мм рт.ст.). Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения. Кроме того, известно, что тяжелая АГ при беременности ассоциируется с высоким риском развития инсульта и гипертензивной энцефалопатии даже при более низких уровнях АД в сравнении с общей популяцией. В соответствии с международными рекомендациями целевыми уровнями АД являются значения ниже 160/110 мм рт.ст. [10].
Ключевую роль в развитии эндотелиальной дисфункции (ЭД) у беременных женщин с ПЭ играет повышение выработки вазоконстриктора — эндотелина, приводящее к дисбалансу его содержания с антагонистом — оксидом азота. Данное состояние часто усугубляется окислительным стрессом [11].
Сосудистый эндотелий — монослой клеток, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных, лимфатических сосудов и сердечных полостей.
Он является барьером, регулирующим прохождение питательных веществ и клеток через него.
Взаимосвязь ЭД с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин была показана в ряде исследований. ЭД, формируясь в период осложненной беременности, может сохраняться длительный период после родов, более 15–25 лет [11]
Отечественные авторы также выявили важную патогенетическую роль ЭД в формировании сосудистой ретинальной патологии [12].
Недостаточно исследований, посвященных комплексной оценке сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, ЭД, сосудистых изменений в сетчатке у беременных женщин с гестозами.
Цель.
Изучение изменений параметров в системе гемостаза и уровней ВА у беременных женщин с ОПГгестозом с сосудистой патологией сетчатки и зрительного нерва.
Материал и методы.
Проведены офтальмологические обследования у 60 беременных женщин (120 глаз) со сроком беременности 8–38 недель. Отягощенный акушерский анамнез выявлен у 27 человек. Из них: преждевременная отслойка плаценты — у 6 человек; варикозная болезнь вен нижних конечностей — у 5 человек; кровотечение в родах — у 7 человек; невынашивание беременности — у 9 человек.
Возраст пациенток составил: до 25 лет — 21 человек; 26–28 лет — 2 человека; 28–32 года — 3 человека; 33 года —1 человек.
ГАГ выявлена у 12 (44,4%) беременных из 27 женщин с отягощенным акушерским анамнезом.
Пациентки разделены на две группы: 1-я группа (опасные формы ПВХРД с прогрессированием, ОПГгестоз) — 10 человек; 2-я группа (ОПГ и отягощенный акушерский анамнез, острая сосудистая патология сетчатки) — 17 человек. Контрольная группа — 33 здоровые женщины без общей соматической патологии и заболеваний глаз со сроком беременности 8–38 недель, в возрасте 22–33 года.
Исследования системы гемостаза проводились скрининговыми и специальными методами автоматизированной коагулометрии с использованием наборов реактивов Dade Behring и Siemens: определение активности фактора Виллебранда (фВ), антитромбина III, активированного протеина С (АПС), фактора свертывания VIII (VIIIф) в плазме; определение резистентности фактора V к активному протеину С; количественное определение растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) («Технология-стандарт»); определяли количественное содержание фибриногена (по Клаусу). Функцию тромбоцитов изучали на агрегометре, спонтанную и индуцированную агрегацию с аденозиндифосфатом (АДФ), адреналином. Проводили определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
Выявление ВА проводилось с использованием ядовых тестов, а также подтверждающими тестами с плазмой донора и корригирующими фосфолипидами. Через 12 недель проводилось повторное обследование.
Стандартные и специальные методы исследования: осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, флуоресцентная ангиография глазного дна, оптическая когерентная томография (ОКТ), ультразвуковое исследование, А–B-сканирование.
Для создания базы данных использовали редактор электронных таблиц Microsoft Excel, для статистической обработки данных — статистическую программу Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Условием определения статистически значимых различий принимали р<0,05.
Результаты и обсуждение
У 27 женщин с ОПГ-гестозом, по сравнению с контрольной группой, обнаружены значительные отклонения от нормы параметров гемостаза, соответственно, для 1-й и 2-й групп: фВ — в 2,3 и 2,7 раза, VIIIф — в 2,48 и 2,86 раза, протеина С (ПС) — в 1,13 и 1,29 раза, антитромбина III — в 1,29 и 1,33 раза.
Сравнение этих показателей между группами показывает рост: фВ на 15,8%; VIIIф — на 17,8%; ПС — на 13,8%; антитромбина III — на 3%.
У всех пациенток с ОПГ-гестозом выявлена ЭД, маркером которой является повышенный уровень фВ — интегральный показатель патогенетической роли ЭД в формировании сосудистой ретинальной патологии. В проведенных исследованиях уровень ПС повышался, но в значительно меньшей концентрации, чем прокоагулянты фВ и VIIIф; это можно объяснить значительным потреблением и высокой активностью прокоагулянтного звена гемостаза у пациентов (рис. 1).
По сравнению с контрольной группой наблюдается рост АЧТВ в 1,27 и 1,44 раза; фибриногена — 2,32 и 2,42 раза; РФМК — в 1,96 и 2,17 раза; ВА — в 1,09 и 1,28 раза (рис. 2). Выявленное повышение в крови уровня фибриногена, РФМК, ВА, по сравнению с контрольной группой, является подтверждением наличия гиперкоагуляции, тромбинемии и повреждения сосудистой стенки.
Показатели тромбоцитарного гемостаза у пациенток приведены на рисунке 3. Увеличение концентрации тромбоцитов, по сравнению с контрольной группой, по группам, соответственно, в 1,92 и 2,01 раза приводит к росту агрегации тромбоцитов с АДФ (2,0 мкмоль/л) в 1,3 и 2,64 раза и 4,9 и 9,6 раза (0,1 мкмоль/л). Сравнение этого показателя между группами свидетельствует о его росте на 3,2 и 9,6% (рис. 3).
Повреждение сосудистой ст
Рис. 5. Беременная К. 28 лет, 27 недель, ОПГ-гестоз, 2-я стадия.Клапанный разрыв, осложненный отслойкой сетчатки
Fig. 5. Pregnant K. is 28 years old, 27 weeks old, OPG-gestosis, stage 2.Valvular rupture complicated by retinal detachment
Рис. 6. Беременная женщина 28 лет, беременность 24 недели. ОПГ-гестоз, уровень ВА 1,4. Центральная серозная хориоретинопатия левого глаза с отслойкой пигментного и нейроэпителия сетчатки: а) фото глазного дна, OS; б) ОКТ.
Fig. 6. Pregnant woman of 28 years, pregnancy of 24 weeks. OPG-gestosis, LA level 1.4. Central serous chorioretinopathy of the left eye with detachment of retinal pigment and neuroepithelium: а) photo of the fundus; б) OCT.
Рост показателей изученных параметров системы гемостаза: фВ, VIIIф, ПС, РФМК у беременных женщин с ОПГ-гестозом свидетельствует о чрезвычайной ранимости эндотелия, патологическом процессе на уровне микрососудов сетчатки. Это проявляется прогрессированием решетчатой ПВХРД с витреоретинальной тракцией (рис. 4). В 1-й группе из 10 женщин у трех произошла отслойка сетчатки — у одной на сроке беременности 27 недель (рис. 5); у двух других женщин сразу в послеродовом периоде.
Во 2-й группе проявился ретинальный тромбогеморрагический синдром: ЦСХ — у 6 человек (рис. 6 а, б); ОВС — у 4 человек (рис. 7); АОСС — у 4 человек; ЭРМ (эпиретинальная мембрана) — у 3 человек.
Выявленные нарушения в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза у женщин с ОПГгестозом (гиперагрегация тромбоцитов со всеми выбранными индукторами) характеризуют повреждения в сосудистой стенке микроциркуляторного русла, повышение ее проницаемости, а, следовательно, появление отека, геморрагий на глазном дне. При изучении показателей параметров системы гемостаза: фВ, VIIIф, ПС, РФМК, фибриногена у беременных женщин с ОПГ-гестозом, отмечается их рост по сравнению с показателями прокоагулянтов, антикоагулянтов в крови беременных женщин с физиологической беременностью. Острые сосудистые изменения в сетчатке глаза и зрительном нерве подтверждают повреждение эндотелия сосудов микроциркуляторного русла глаза, наличие тромбинемии и гиперкоакоагуляционного синдрома как на системном уровне, так и на регионарном. Повышение уровня ПС — физиологического антикоагулянта, который активируется тромбином. В своей активной форме АПС стимулирует выделение эндотелиальными клетками тканевого активатора плазминогена и тем самым усиливает фибринолиз [2, 3], что ограничивает рамки аутосанации системы гемостаза, т.к. гиперфибринолиз и гиперактивность естественных антикоагулянтов может привести к тромбогеморрагическому синдрому, на фоне микротромбоза с нарушением функции органа и кровоизлияниям.
У 12 пациенток с ОПГ-гестозом (44,4%) выявлено наличие ВА. Повышенный уровень ВА в крови у беременных женщин с ОПГ приводит к тромбообразованию как в венозных, так и в артериальных сосудах мелкого калибра, что отягощает течение беременности, роды и послеродовый период, приводит к прогрессированию опасных форм ПВХРД.
Результаты офтальмологических исследований в изучаемой группе женщин и исследование у них системы гемостаза наглядно демонстрируют роль ВА в появлении тромбозов и претромбозов сосудов сетчатки. Наличие ВА в крови изученных групп беременных является признаком приобретенной тромбофилии и вызывает необходимость более глубокого изучения системы гемостаза при наличии отягощенного акушерского анамнеза и офтальмологического мониторинга беременных с целью тромбоза сосудов сетчатки, диагностики ПВХРД.
Выводы.
1. У беременных женщин ОПГ-гестозом имеется приобретенная тромбофилия с гиперкоагуляционным синдромом и ЭД.
2. ВА участвует в патогенезе острой сосудистой патологии сетчатки, опасных форм ПВХРД у беременных женщин с ОПГ-гестозом.
3. Необходимы офтальмологический мониторинг у беременных женщин и проведение исследования системы гемостаза, исследование крови на наличие ВА для своевременной профилактики окклюзий сосудов сетчатки и своевременного лечения антикоагулянтами и дезагрегантами, с Цель. сохранения жизни и высокой остроты зрения как матери, так и ребенка.
Информация об авторах
Татьяна Васильевна Шелковникова, к.м.н., врач-офтальмолог высшей категории интраокулярной лазерной хирургии Кузбасская клиническая больница им. С.В. Беляева, t.shelkovnikova@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-8857-3190
Елена Викторовна Сибирская, д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. академика Г.М. Савельевой ИМД РНИМУ им. Н.И. Пирогова; заведующая гинекологическим отделением РДКБ ФГАУ ВО РНИМУ, Elsibirskaya@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-4540-6341
Христо Периклович Тахчиди, академик РАН, д.м.н., профессор, проректор по лечебной работе РНИМУ им. Н.И. Пирогова, директор Научно-исследовательского центра офтальмологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, профессор кафедры офтальмологии ИМД РНИМУ им. Н.И. Пирогова, hpt1301@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-0621-5905
Галина Викторовна Николаева, к.м.н., доцент, доцент кафедры офтальмологии Института материнства и детства РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России, galina.nicolaeva@mail. ru, https://orcid.org/0000-0003-1894-132X
Галина Викторовна Братко, к.м.н., врач-офтальмолог, ведущий научный сотрудник, Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, gbratko@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-6160-5431
Григорий Валерьевич Вавин, к.м.н., доцент, руководитель курса клинической лабораторной диагностики кафедры медицинской биохимии, заведующий центральной научно-исследовательской лаборатории ФГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет Минздрава России, заместитель главного врача по клинико-диагностической службе Кузбасской областной клинической больницы им. С.В. Беляева, okb-lab@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-0179-0983
Нина Юрьевна Шишлянникова, к.х.н., доцент, кафедра фармацевтической и общей химиии фармацевтического факультета ФГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет Минздрава России, nshishlyannikova@gmail. com, https://orcid.org/0000-0002-8612-2310
Information about the authors
Tatiana V. Shelkovnikova, PhD in Medicine, Ophthalmologist of the Highest Category, t.shelkovnikova@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-8857-3190
Elena V. Sibirskaya, Doctor of Science in Medicine, Professor; Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology; Head of the Gynecological Gepartment, Elsibirskaya@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-4540-6341
Khristo P. Takhchidi, Academician of the Russian Academy of Sciences, Doctor of Science in Medicine, Professor, Vice-Rector for Medical Work; Director of the Research Center for Ophthalmology; Professor of the Ophthalmology Department, hpt1301@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-0621-5905
Galina V. Nikolaeva, PhD in Medicine, Associate Professor of Department of Ophthalmology, galina.nicolaeva@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1894-132X
Galina V. Bratko, PhD in Medicine, Ophthalmologist, Leading Researcher, gbratko@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-6160-5431
Grigoriy V. Vavin, PhD in Medicine, Associate Professor, Head of the Clinical Laboratory Diagnostics Course at the Department of Medical Biochemistry; Head of the Central Research Laboratory, Deputy Chief Physician for Clinical Diagnostic Service, okb-lab@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-0179-0983
Ninia Y. Shishlyannikova, PhD in Chemistry, Associate professor of Department of Pharmaceutical and General Chemistry, nshishlyannikova@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-8612-2310
Вклад авторов в работу:
Т.В. Шелковникова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Е.В. Сибирская: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, редактирование текста статьи
Х.П. Тахчиди: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Г.В. Николаева: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Г.В. Братко: поиск литературы, редактирование текста статьи.
Г.В. Вавин: организация и проведении исследований системы гемостаза, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных.
Н.Ю. Шишлянникова, обсуждение результатов и редактирование текста статьи.
Author's contribution:
T.V. Shelkovnikova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing the text, editing, final approval of the version to be published.
E.V. Sibirskaya: collection, analysis and processing of material, statistical processing of data, editing of the text of the article.
Kh.P. Takhchidi: editing, final approval of the version to be published.
G.V. Nikolaeva: editing, final approval of the version to be published.
G.V. Bratko: literature search, editing the text of the article.
G.V. Vavin: organization and conduct of studies of the hemostasis system, collection, analysis and processing of material, statistical processing of data.
N.Yu. Shishlyannikova: discussion of results and editing the text of the article.
Финансирование. Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.
Поступила: 02.03.2025
Переработана: 19.10.2025
Принята к печати: 25.11.2025
Received: 02.03.2025
Revision: 19.10.2025
Accepted: 25.11.2025
