Трудности и возможности дифференциальной диагностики экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации и центральной серозной хориоретинопатии

    Актуальность

    Современные возможности визуализации в офтальмологии достигли значительных высот. Появился целый ряд диагностических приборов, способных исследовать внутриглазные структуры на гистологическом уровне с разрешающей способностью до 3–5 мкм. В рутинную клиническую практику ретинологов вошли оптическая когерентная томография (ОКТ), а также оптическая когерентная томография с функцией ангиографии (ОКТ-А). Они позволяют получать высококачественные изображения всех слоев сетчатки и сосудистой оболочки, анализировать особенности их строения и патологические структурные изменения, а также проводить количественный анализ полученных данных [1–7].

    Данные ОКТ и ОКТ-А значительно расширяют представления о патогенезе и клиническом течении ретинальной патологии. Современные методы визуализации стали основой дифференциальной диагностики целого спектра заболеваний сетчатки в ежедневной клинической практике [8–16]. Мультимодальный подход занял ведущую позицию в диагностике ретинальной, в том числе макулярной патологии. Сочетание нескольких диагностических методов повышает точность при установлении диагноза, снижает риск ошибок.

    Одним из часто встречающихся симптомов заболеваний, вовлекающих макулярную область, является отслойка нейроэпителия (ОНЭ). Она считается типичным проявлением центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ) [9, 10, 15]. Однако ОНЭ может встречаться и при другой патологии, в частности, при полипоидной хориоидальной васкулопатии (ПХВ) [10], диабетическом макулярном отеке (ДМО) [12], феномене куполообразной макулы [12], осложненной ямке диска зрительного нерва (ДЗН) [14], а также при возрастной макулярной дегенерации (ВМД) [16].

    Долгое время стандартом диагностики заболеваний, сопровождающихся ОНЭ, была флуоресцентная ангиография (ФАГ). Однако в настоящее время методы ОКТ и ОКТ-А вышли на первое место в рутинной клинической практике, благодаря своей неинвазивности и воспроизводимости, упростив диагностический процесс [7]. В то же время в работе офтальмолога выявление ОНЭ при проведении ОКТ нередко ставит вопрос о причинах возникновения данного симптома, чаще всего – о наличии или отсутствии макулярной неоваскуляризации (МНВ), т.к. от верного определения причины ОНЭ зависит адекватная тактика лечения пациентов.

    По данным литературы, частота развития хориоидальной неоваскуляризации при хронической ЦСХ составляет 25–30% [29]. По предполагаемой причине развития субретинальной мембраны ЦСХ занимает второе место после ВМД [30].

    В ежедневной клинической практике каждому пациенту с ОНЭ проводится ряд исследований для определения дальнейшей тактики лечения. Так, при отсутствии признаков МНВ при ЦСХ пациенту будет рекомендовано субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМЛВ), при выявлении МНВ – интравитреальное введение антиангиогенных препаратов (анти-VEGF-терапия). Своевременное определение эффективной тактики лечения имеет ключевое значение, ведь от этого зависит сохранность конечных зрительных функций при купировании патологического процесса. Также при выборе неверной тактики лечения, например, выполнение СМЛВ при наличии МНВ, может привести к прогрессированию активности МНВ и снижению остроты зрения и ухудшению прогноза течения заболевания.

    Вопросы дифференциальной диагностики патологических состояний, послуживших причиной формирования ОНЭ, в современной литературе представлены очень ограничено, поэтому мы сочли целесообразным поделиться собственным опытом.

    Цель

    Оценить возможности дифференциальной диагностики экссудативной формы ВМД и ЦСХ с применением мультимодального подхода.

    Материал и методы

    Клинический материал был представлен 9 пациентами, из них было 6 мужчин и 3 женщины. Все они были направлены в отделение лазерной хирургии с диагнозом «центральная серозная хориоретинопатия». Их возраст составил от 53 до 64 лет, в среднем – 59,4 года.

    Все пациенты предъявляли жалобы на снижение остроты зрения, наличие серого пятна в центральном поле зрения. Наличие метаморфопсий отмечали у 7 из 9 пациентов. Длительность зрительных жалоб составляла от 4 месяцев до 2 лет. До обращения в нашу клинику 4 пациента получали консервативное лечение в течение 2 недель в виде инстилляций препаратов нестероидных противовоспалительных средств и дорзоламида без положительной субъективной динамики.

    Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) пациентов варьировала от 0,1 до 0,7, составив в среднем 0,4±0,2. Уровень внутриглазного давления находился в пределах нормы.

    По данным офтальмоскопии, у всех 9 пациентов на пораженном глазу выявлялась округлая «пузыревидная» проминенция макулярной области с очаговым рефлексом по границе, соответствовавшая офтальмоскопической картине ОНЭ.

    У 7 пациентов визуализировался локальный умеренно проминирующий очаг серого цвета в макуле до 1/3 диаметра диска, с нечеткими границами: в 5 глазах – субфовеально, в 2 глазах – юкстафовеально. На их парных глазах выявлялись единичные твердые друзы в виде мелких очагов желтого цвета с четкими контурами.

    Для выяснения причин формирования ОНЭ было проведено углубленное офтальмологическое обследование. Стандартный комплекс обследования предусматривал визометрию, тонометрию, биомикроофтальмоскопию, непрямую бинокулярную офтальмоскопию, офтальмоскопию макулярной зоны при помощи асферической линзы 78 дптр.

    Методы мультимодальной диагностики включали ОКТ макулярной области, исследование аутофлуоресценции (АФ), выполнение ОКТ-А. ОКТ макулы выполнялась на приборе RTVue XR Avanti (Optovue, США), протоколы сканирования Line, RetinaMap. При этом оценивались: наличие и высота ОНЭ, морфологические изменения слоя пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и мембраны Бруха (МБ), наличие друз, дефектов ПЭС. Высоту ОНЭ оценивали в ручном режиме в зоне наибольшей элевации сетчатки как дистанцию между концевыми отделами фоторецепторов и ПЭС. ОКТ-А выполнялась на оптическом когерентном томографе RTVue XR Avanti (Optovue, США) с применением протокола сканирования AngioRetina HD (6 мм). Оценивали наличие или отсутствие гиперрефлективного очага из сети новообразованных сосудов (как ключевого признака неоваскулярной мембраны) на уровне хориокапилляриса или наружной сетчатки.

    Также выполнялось исследование АФ с использованием фундус-камеры Mirante (Nidek, Япония) в режиме B и G. Оценивалась площадь зоны измененного ПЭ, наличие дефектов ПЭС в виде очагов гипоаутофлюоресценции, наличие друз в виде фокальных очагов гипераутофлюоресценции, а также наличие неоваскулярной мембраны в виде ограниченного очага гипоаутофлюоресценции.

    Результаты

    В проведенном нами исследовании возраст всех 9 пациентов превышал 53 года. Но у 7 пациентов имелись жалобы на метаморфопсии на фоне значительного снижения МКОЗ (не выше 0,4). Уже на начальном этапе обследования совокупность этих данных позволила нам предположить наличие МНВ. Для окончательного подтверждения диагноза были применены методы мультимодальной диагностики, что является ключевым для выявления МНВ.

    Высота ОНЭ во всех 9 глазах, по данным ОКТ, варьировала от 250 до 280 мкм, составив в среднем 265,4± 8,7 мкм. Субретинальное пространство во всех случаях имело однородное, гипорефлективное содержимое. У 7 пациентов в возрасте от 56 до 63 лет (в среднем – 59,4 года) на пораженных глазах определялись зоны иррегулярной элевации ПЭ («волнообразный паттерн») с гиперрефлективным субпигментным содержимым (локальная фиброваскулярная отслойка ПЭ) в пределах локальной ОНЭ, чаще всего ближе к ее краю (рис. 1).

    На их парных глазах, по данным ОКТ, выявлялись гиперрефлективные включения, локализующиеся между внутренней поверхностью МБ и базальной мембраной ПЭС, что характеризовало наличие твердых друз (рис. 2).

    Для окончательного уточнения наличия МНВ всем пациентам была проведена ОКТ в режиме ангиографии. Согласно ОКТ-А, в данных 7 глазах на уровне слоя хориокапилляров и наружной сетчатки отчетливо визуализировалась гиперрефлективная зона неоваскулярной сети, что являлось объективным признаком МНВ. Ее локализация во всех случаях соответствовала расположению зон измененного ПЭ и локальной фиброваскулярной отслойки ПЭ (рис. 3). Это полностью подтвердило наличие экссудативной формы ВМД у данных 7 пациентов.

    Исследование АФ у 7 пациентов с подтвержденной МНВ обнаружило ограниченный очаг гипоаутофлуоресценции с перифокальным «ободком» повышенной АФ в зоне ОНЭ. Помимо этого, в макулярной области данных 7 пациентов были обнаружены множественные скопления очагов фокальной гипераутофлуоресценции. Они были также обнаружены и на парных глазах, что указывало на билатеральность патологического процесса.

    У остальных 2 пациентов (2 глаза) мужского пола в возрасте 53 и 56 лет с выявленной ОНЭ с помощью ОКТ визуализировалась плоская волнообразная отслойка ПЭ (рис. 4). При этом МБ была интактной, между ПЭ и МБ определялся гипорефлективный просвет. На парных глазах данных пациентов при выполнении ОКТ макулярной области патологических изменений выявлено не было.

    По данным ОКТ-А, слой хориокапилляров был относительно однороден, локальные гиперрефлективные очаги не визуализировались, что свидетельствовало об отсутствии признаков МНВ (рис. 5).

    По результатам исследования АФ в данных двух случаях в области локальной ОНЭ выявлялась фоновая гипераутофлуоресценция, а также зоны фокальной гипоаутофлуоресценции, соответствовавшие дефектам ПЭС.

    Данным двум пациентам был установлен диагноз ЦСХ.

    По результатам мультимодальной диагностики в качестве причины формирования ОНЭ у 7 исследуемых пациентов была выявлена активная МНВ на фоне экссудативной формы ВМД. Им была рекомендована анти-VEGF-терапия. У двух пациентов наличие МНВ не подтвердилось, поэтому им был установлен диагноз «центральная серозная хориоретинопатия» и рекомендовано проведение СМЛВ.

    Обсуждение

    ОНЭ является неспецифическим клиническим признаком, характерным как для экссудативной формы ВМД, так и для ЦСХ [18]. В случае экссудативной ВМД причиной ОНЭ является рост новообразованных сосудов под ПЭ и НЭ сетчатки, просачивание и скопление жидкости в субретинальном пространстве [17]. В то же время ОНЭ при ЦСХ ассоциируется с сочетанием поражения ПЭ и хориоидальной дисфункцией. Так, при возникновении локальных дефектов ПЭ нарушается состоятельность его барьерной функции [27]. В то же время увеличение гидростатического давления в расширенных сосудах хориоидеи приводит к их повышенной проницаемости и проникновению жидкости через дефекты ПЭ в субретинальное пространство [18, 28].

    Однако, по данным литературы, ВМД характерна для лиц старшей возрастной группы. Так, у пациентов от 52 до 64 лет она встречается в 1,6% случаев, от 65 до 74 лет – в 15%, от 75 до 84 лет – в 25%, а среди лиц старше 85 лет – в 30% случаев [16]. В то же время для ЦСХ характерен более молодой возраст – от 39 лет до 51 года [10].

    В нашем исследовании средний возраст пациентов с экссудативной ВМД составил 59,4 года, а возраст пациентов с ЦСХ – 53 и 56 лет. Полученные данные указывают на то, что возможный возрастной диапазон при данных патологиях достаточно вариативен, что ЦСХ может диагностироваться в более позднем возрасте, а ВМД – в более раннем. Следовательно, возрастной критерий может применяться при дифференциальной диагностике данных заболеваний.

    В ряде случаев дифференцирование обоих состояний может вызывать затруднения, поскольку имеются сходные субъективные проявления в виде снижения остроты зрения, ощущения «пятна» перед глазом, затуманивания зрения. Но при этом для экссудативной формы ВМД наиболее частым и типичным симптомом являются метаморфопсии в совокупности со значимым снижением остроты зрения, которые при ЦСХ встречаются редко [15].

    Так, и в нашем исследовании у пациентов с жалобами на метаморфопсии на фоне снижения остроты зрения (МКОЗ не более 0,4) при проведении диагностического обследования было подтверждено наличие МНВ. Несмотря на общность такого важного клинического признака, как ОНЭ при ВМД и ЦСХ, оба заболевания имеют различную этиологию и патогенез. При развитии МНВ на фоне этих состояний возникает схожая клиническая картина, в частности, ОНЭ и ПЭ, что затрудняет их дифференциальную диагностику [19].

    Но при ЦСХ, помимо ОНЭ, могут также выявляться одна или несколько отслоек ПЭ различной высоты и степени выраженности, которые в ряде случаев соответствуют «точкам просачивания флуоресцеина» по данным ФАГ [10]. При выявлении по данным ОКТ плоской волнообразной отслойки ПЭС ряд авторов указывает на так называемый признак «двойного слоя», характеризующийся двумя гиперрефлективными линиями. Одна из них соответствует неизмененному слою МБ, вторая – волнообразно приподнятому ретинальному ПЭ, между которыми имеется оптический просвет [20]. Однако для типичного течения ЦСХ нехарактерно наличие иррегулярной элевации ПЭ и, в первую очередь, фиброваскулярной отслойки ПЭ [20]. В то же время данные симптомы позволяют выяснить зону вероятной локализации МНВ, развивающейся при экссудативной ВМД, а также при развитии вторичной субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) на фоне ЦСХ для последующего ее прицельного анализа с помощью ОКТ-А. Однако, по данным литературы признак «двойного слоя» не является достоверным доказательством наличия новообразованной сосудистой сети при ЦСХ [20]. Поэтому для уточнения наличия и объективного выявления МНВ всем пациентам с ОНЭ необходимо проведение ОКТ-А.

    По данным провееного нами исследования, по результатам ОКТ признак «двойного слоя» в совокупности пациентов с наличием ОНЭ выявлялся во всех случаях. Однако в случаях ВМД с наличием МНВ элевация

    ПЭ была иррегулярной и субпигментное содержимое было гиперрефлективным. В дальнейшем при проведении ОКТ-А наличие МНВ во всех случаях подтверждалось. В то же время при ЦСХ признак «двойного слоя» характеризовался гипорефлективным просветом и по данным ОКТ-А МНВ не выявлялась. Соответственно при наличии признака «двойного слоя» по данным ОКТ определение рефлективности просвета между ПЭ и МБ может являться дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим заподозрить наличие МНВ.

    При исследовании АФ МНВ визуализируется, как ограниченный очаг гипоаутофлуоресценции с перифокальным «ободком» повышенной АФ в зоне ОНЭ. Подобное локальное снижение сигнала АФ связано с формирующейся СНМ, экранирующей сигнал от ПЭС, и соответствует по локализации зоне неоваскулярной сети по данным ОКТ-А [21]. Перифокальная гипераутофлуоресценция может быть обусловлена повышенным содержанием липофусцина в клетках ПЭС вокруг СНМ [22]. Помимо этого, при ВМД также могут выявляться множественные скопления очагов фокальной гипераутофлуоресценции, в том числе и на парных глазах. Известно, что основная роль в патогенезе ВМД отводится изменениям ПЭС, обусловленным накоплением липофусцина в его клетках, т.е. липофусциногенезу и друзогенезу [23, 24]. При этом интенсивность АФ находится в прямой зависимости от содержания липофусцина в клетках ПЭС [25]. Поэтому выявленные очаги гипераутофлуоресценции являются друзами, что свидетельствует в пользу наличия ВМД [26].

    Полученные нами результаты полностью соответствовали данным литературы. В случаях экссудативной ВМД по результатам исследования АФ в зоне наличия МНВ определялся локальный очаг гипоаутофлуоресценции, а также множественные очаг гипераутофлуоресценции в макулярной области, в том числе на парных глаза. При ЦСХ в зонах дефектов ПЭ выявлялись очаги фокальной гипоаутофлюоресценции.

    Таким образом, при выяснении причин формирования ОНЭ необходимо учитывать ряд факторов: возраст, характер жалоб, показатели визометрии, а также результаты мультимодальной диагностики, поскольку корректность установленного диагноза определяет эффективную тактику лечения.

    Выводы

    1. Наличие метаморфопсий у пациентов старшей возрастной группы с локальной ОНЭ в макулярной области, сопровождающейся иррегулярной элевацией ПЭ, с локальной фиброваскулярной отслойкой ПЭ, а также выявление друз на парных глазах в нашем исследовании были расценены, как признаки экссудативной формы ВМД.

    2. Наличие локальной ОНЭ сетчатки и/или ПЭС без иррегулярной элевации ПЭС и признаков МНВ у пациентов молодой возрастной группы при отсутствии жалоб на метаморфопсии в нашем исследовании были расценены как признаки ЦСХ.

    3. Мультимодальная диагностика, включающая ОКТ, ОКТ-А и исследование аутофлуоресценции является эффективным методом дифференциальной диагностики ЦСХ, экссудативной ВМД и выявления МНВ.

    Информация об авторах

    Помыткина Наталья Викторовна – к.м.н., врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3757-8351

    Сорокин Евгений Леонидович – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Кравченко Игорь Захарович – зав. отделением лазерной хирургии, врач-офтальмолог Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-4715-4130

    Кирсон Анастасия Евгеньевна – врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru

    Information about the authors

    Natalia V. Pomytkina – candidate of medical sciences, Ophthalmologist of the Laser Surgery Department of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, naukakhvmntk@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3757-8351

    Evgenii L. Sorokin – Doctor of Medical Sciences, Professor, Deputy Head for Scientific Work of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Professor of the General and Clinical Surgery Department at the Far Eastern State Medical University, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Igor Z. Kravchenko – Head of the Laser Surgery Department, ophthalmologist of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-4715-4130

    Anastasia E. Kirson – ophthalmologist of the Laser Surgery Department of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, naukakhvmntk@mail.ru

    Вклад авторов:

    Помыткина Н.В. – концепция и дизайн исследования, проведение исследований, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Сорокин Е.Л. – концепция и дизайн исследования, анализ литературы, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Кравченко И.З. – концепция и дизайн исследования, проведение исследований, сбор материала, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Кирсон А.Е. – концепция и дизайн исследования, проведение исследований, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, анализ литературы, написание текста.

    Author’s contribution:

    Pomytkina N.V. – concept and design of the study, conducting the study, collecting and processing the material, writing the text, editing, final approval of the version to be published.

    Sorokin E.L. – concept and design of the study, literature analysis, writing the text, editing, final approval of the version to be published.

    Kravchenko I.Z. – concept and design of the study, conducting the study, collecting the material, editing, final approval of the version to be published.

    Kirson A.E. – concept and design of the study, conducting the study, collecting and processing the material, statistical processing of the data, literature analysis, writing the text.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflict of interest: None.

    Поступила 25.02.2025

    Переработана: 02.03.2025

    Принята к печати: 07.03.2025

    Originally received: 25.02.2025

    Final revision: 02.03.2025

    Accepted: 07.03.2025