Целесообразность применения экзогенных антиоксидантов в сочетании с ГБО в лечении возрастной макулярной дегенерации

Филиал СКЦ ФГУЗ КБ-42 ФМБА России, г. Зеленогорск
  
   Инволюционные поражения сетчатки являются одной из основных причин инвалидизации людей старше 65 лет. Из-за этого заболевания потеряли зрение более 30 млн. человек в мире, в том числе более 12 млн. европейцев. Лечение возрастной макулярной дегенерации (ВМД) остается трудной и до конца не решенной задачей. Необходимость разработки эффективных методов лечения ВМД обусловлена высокой социальной и экономической ценой содержания больных с данной патологией. Медикаментозное лечение ВМД малоэффективно. Методы лекарственной терапии не всегда могут обеспечить компенсацию нарушенного метаболизма, поэтому особую актуальность в лечении ВМД приобретают вспомогательные физические лечебные факторы, например, гипербарическая оксигенация (ГБО).
  Основным этапом в лечении пациентов с неэкссудативной формой ВМД является профилактика перехода ее во влажную форму — борьба с окислительным стрессом, поддержание функционального состояния сосудов хориоидеи и клеток пигментного эпителия. Установлено, что ГБО стимулирует процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) [Ромасенко М. В., 2008; Шевцов В. И., 2008]. Известно, что терапевтическое действие ГБО реализуется посредством физиологических эффектов ПОЛ в тех случаях, когда его активация адекватна компенсаторным возможностям антиоксидантной системы (АОС). Известно, что с возрастом происходит снижение эндогенной антирадикальной активности крови [Киселева Т. Н., 2006; Красногорская В. Н., 2008], поэтому мы сочли целесообразным применить ГБО в сочетании с экзогенными антиоксидантами в лечении неэкссудативной формы ВМД.
  
  Цель — повысить эффективность лечения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией.
  
  Материал и методы. Клинические исследования проведены у 132 пациентов (236 глаз) с неэкссудативной формой ВМД обоего пола, в возрасте от 40 до 82 лет. Все пациенты были поделены на две группы: основную и группу сравнения. Основную группу составили 74 пациента (128 глаз), которые получали медикаментозную терапию, включающую парабульбарное введение 0,02 % раствора гистохрома по 0,5 мл ежедневно в течение 10 дней в сочетании с сеансами гипербарической оксигенации. В группу сравнения были включены 58 пациентов (108 глаз), получавших традиционную консервативную медикаментозную терапию, включающую антиоксиданты, ангиопротекторы, метаболические и вазоактивные препараты.
  Пациенты каждой группы были подразделены на подгруппы в зависимости от стадии заболевания. В подгруппу с ранней стадией ВМД, согласно определению AREDS, включали пациентов с незначительными изменениями в пигментном эпителии макулярной области либо с начальной атрофией пигментного эпителия, твердыми мелкими или среднего размера друзами, остротой зрения от 0,5 до 1,0. Поля зрения не имели отклонений от нормы либо выявлялись единичные относительные парацентральные и центральные скотомы в пределах 5–7 градусов, а также нормальные или незначительно сниженные показатели критической частоты слияния мельканий.
  В подгруппы с поздней стадией ВМД были отнесены пациенты с негеографической и географической атрофией пигментного эпителия, значительным снижением остроты зрения (от сотых до 0,4). Вокруг зон атрофии просматривались друзы сливного характера.
  Осмотры пациентов после проведенного комплексного лечения проводили через три, шесть, двенадцать месяцев и два года.
  В комплексе с медикаментозным лечением пациентам основной группы назначали сеансы гипербарической оксигенации в одноместном медицинском бароаппарате «БЛКС — 303МК» (завод Мед. техники ГКНПЦ им. М. В. Хруничева, 2005, 2008 гг.) в режиме 1,2 ата со временем изопрессии 45 — 60 мин. Число сеансов — 8 на курс.
  
  Результаты и обсуждение. По результатам наблюдения установлено улучшение остроты зрения у пациентов основной группы на 0,3 (p<0,01) и на 0,1 (p<0,01) — у пациентов группы сравнения. При использовании комплексного лечения в 88,4 % случаев у пациентов с ВМД отмечено увеличение остроты зрения, тогда как при медикаментозной терапии этот показатель составлял 46 %.
  Статистический анализ подтвердил достоверность различий между группами наблюдения, которые оценивались с помощью критерия Манна-Уитни. Различия признавались достоверными при p<0,05.
  При сравнении проспективных данных выявлено, что достигнутая острота зрения у пациентов основной группы после лечения улучшалась к 3 месяцам наблюдения и сохранялась без достоверного снижения после лечения в течение более длительного периода наблюдения (от 6 до 12 месяцев), чем в группе сравнения.
  Через 6 месяцев наблюдения острота зрения сохранялась без отрицательной динамики в 93 % (107 глаз) случаев в основной группе и в 80 % (72) — в группе сравнения. К 12 месяцам в группе сравнения этот показатель сократился до 55 % (46). В основной группе острота зрения не имела отрицательной динамики в 80 % (89) обследованных глаз. К 24 месяцем динамического наблюдения острота зрения сохранялась без отрицательной динамики в 73 % (71) случаев в основной группе и лишь в 47 % (47) — в группе сравнения (см. рис.).
  Динамика повышения остроты зрения в период стационарного лечения (с 1 по 14 дни) отмечалась в более ранние сроки у пациентов основной группы (5±1 сутки), чем у пациентов группы сравнения (9±1 сутки).
  По данным периметрии у пациентов с ВМД основной группы в 32 % случаев скотомы после лечения полностью купировались, тогда как в группе сравнения уменьшение скотом зафиксировано лишь в 3 % случаев. Количество и сумма градусов скотом через 6 месяцев и до конца динамического наблюдения сохранялись без тенденции к росту, выше исходного значения в основной группе и начинали увеличиваться в группе сравнения.
  Изменения КЧСМ в основной группе показали эффективность комплексного лечения с применением ГБО в виде увеличения среднего показателя КЧСМ на 3 Гц (в 87 % случаев, 111 глаз) и сохранения этого уровня результата без снижения в течение 12 месяцев. При использовании медикаментозной терапии достигнутый эффект сохранялся лишь до трех месяцев. В дальнейшем наблюдалось достоверное снижение среднего показателя КЧСМ.
  При анализе результатов прямой офтальмоскопии у пациентов после комплексного лечения было отмечено рассасывание геморрагий в 95,2 %, тогда как после медикаментозной терапии кровоизлияния в макуле купировались лишь в 33,4 % случаев. При дальнейшем наблюдении выявлено, что рецидивы геморрагических изменений в макулярной области чаще возникали у пациентов, которым гипербарическая оксигенация не проводилась.
  Таким образом, применение гипербарической оксигенации в комплексе с введением экзогенных антиоксидантов приводит к более выраженному и стойкому улучшению зрительных функций у пациентов неэкссудативной формой ВМД, по сравнению с курсом медикаментозной терапии. Более выраженный и продолжительный положительный эффект от лечения следует ожидать у пациентов с ранней стадией заболевания при остроте зрения выше 0,1. Следует учесть, что при лечении пациентов с ВМД с низкими исходными зрительными функциями можно рассчитывать на незначительную стимуляцию функциональной способности сетчатки, хотя возможно достичь стабилизации патологического процесса, улучшения адаптации к зрительным нагрузкам. При более высоких исходных зрительных функциях лечение направлено не только на предотвращение дальнейшего ухудшения, но и на существенное их улучшение.
  Механизм положительного воздействия гипербарического кислорода на сетчатку заключается в его прямом и непрямом действии. Прямое действие — устранение гипоксии сетчатки, которая стимулирует развитие окислительного стресса и служит пусковым механизмом для избыточной экспрессии патологических факторов роста сосудистого эндотелия, способствующих неоваскуляризации. Непрямое действие — усиление адаптационных механизмов в организме в ответ на гипероксию.
  На основании полученных результатов, мы можем предполагать, что в нашем исследовании основным механизмом воздействия ГБО являлся именно непрямой (неспецифический) ответ организма на гипероксию. Как известно, любое воздействие на организм или изменение его состояния, ведущее к нарушению метаболических и усилению окислительных процессов или накоплению окислительных повреждений, приводит к повышению риска развития ВМД. Воздействуя на весь организм в целом, мы старались улучшить метаболизм и энергетические процессы в клетках сетчатки, как «части целого» и получить положительный результат в лечении.
  
  Выводы. На основании полученных результатов можно говорить о некотором преимуществе сочетания антиоксидантов с сеансами ГБО перед медикаментозным лечением ВМД, исключающим баротерапию, что подтверждает целесообразность применения данного вида лечения. Преимущество заключается в улучшении и стабилизации зрительных функций в 80 % случаев в течение года наблюдения после комплексного лечения, наличие «эффекта последействия», который и определяет стойкость лечебного эффекта.