Рис. 1. Биомикроскопия и ОКТ роговицы OD на 6-й день после операции
Рис. 2. Биомикроскопия роговицы через 3 недели после операции
В «Клинике АртОптика» мы столкнулись с таким состоянием впервые за 12 лет, наши коллеги из Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза» второй раз более чем за 25 лет своей работы.
Цель
Представить клинический случай, описывающий характерные клинические проявления и тактику ведения пациента с таким редким состоянием, как ЦТК.
Клинический случай. Пациент Я., 41 года, обратился в «Клинику АртОптика» для проведения лазерной коррекции зрения. Из особенностей в анамнезе только ношение мягких контактных линз в течение 15 лет. Острота зрения без коррекции на оба глаза 0,08; максимальная корригированная острота зрения 1,0. Рефракция правого глаза sph –3,25 cyl –0,5 ax 165°, левого sph –3,25 cyl –0,5 ax 10°. Кератометрия OD 44,37/43,00 ах 86°; OS: 44,62/43,00 ах 105°. Центральная пахиметрия 578 мкм и 579 мкм соответственно. ПЗО правого глаза 25,62 мм, левого – 25,67 мм. Внутриглазное давление определялось рикошетным методом (iCare, Финляндия), составило 15 мм рт. ст. на оба глаза. Кератотопография не выявила каких-либо особенностей. Пациент был прооперирован методом LASIK по поводу миопии и миопического астигматизма на эксимерном лазере VISX STAR S4 (AMO VISX, USA). Роговичный лоскут формировали микрокератомом Evolution 3E (Moria) головками M 2, рассчитанными на толщину среза лоскута в 160 микрон. Глубина абляции составила 42 мкм на оба глаза. Операция протекала без особенностей.
В первый день после операции пациент жалоб не предъявлял. Отметил разницу в длительности болевого синдрома между правым и левым глазом: правый глаз слезился 8 часов, левый – только 3. Некорригированная острота зрения составила 0,8 справа и 0,9 слева. Авторефрактометрия: OD sph +0,75 cyl –1,0 ax 0°; OS sph +0,75 cyl –0,25 ax 170°. ВГД OD = 11 мм рт. ст. OS = 10 мм рт. ст. На правом глазу наблюдалась мелкозернистая инфильтрация интерфейса, как при диффузном ламеллярном кератите (ДЛК) II стадии. На левом глазу роговица была прозрачная. В связи с выявленными изменениями на правом глазу проводилась интенсивная местная терапия кортикостероидами, были добавлены кератопротекторы. На третий день после операции отмечалось даже небольшое улучшение состояния в виде повышения некорригированной остроты зрения справа до 0,9 и слева до 1,0, но инфильтрация интерфейса оставалась прежней.
На шестой день после операции клиническая картина значительно изменилась: появились жалобы на двоение и снижение зрения на правом глазу. Острота зрения на нем снизилась до 0,4, рефрактометрию определить не удалось. Появились отек и помутнение стромы, стрии роговицы в центральной оптической зоне, без эпителиальных дефектов. Внутриглазное давление было в норме (12 мм рт. ст.). По данным оптической когерентной томографии (ОКТ, SOCT Copernicus REVO, OPTOPOL technology) на правом глазу сразу под роговичным эпителием наблюдалась локальная высокорефлективная зона, уходящая глубоко в строму. Определялось уплощение и истончение стромы до 456 мкм, при средней толщине в центральном секторе 515 мкм (рис. 1). Кератометрия справа была также более плоской в сравнении с левым глазом: 41,25/37,25 ах 70°, 41,5/40,25 ах 95° соответственно.
Пациенту была продолжена терапия правого глаза кортикостероидами до 4 недель под прикрытием β-блокаторов, в сочетании с кератопротекторами.
Через три недели стала определяться авторефрактометрия правого глаза, которая имела характерный для этого состояния гиперметропический сдвиг: sph +2,75 cyl +1,0 ax 170°. Некорригированная острота зрения правого глаза повысилась до 0,5, корригированная до 0,7. Острота зрения левого глаза 1,0. Периферические отделы лоскута стали прозрачными, все изменения сконцентрировались в центральной зоне (рис. 2.).
Гормональная терапия была отменена, в течение 2 последующих месяцев пациент получал местную терапию кератопротекторами в сочетании с пероральным приемом витаминов А и Е. Через 3 месяца после операции жалобы пациента на туман полностью прошли. Некорригированная острота зрения увеличилась до 0,8. Рефракция все еще была гиперметропической: sph +1,75 cyl +0,5 ax 24°. Роговица стала практически прозрачной. Улучшились данные кератометрии правого глаза, составив 40,12/39,12 ах 79°. По данным ОКТ, гиперрефлективная зона значительно уменьшилась по площади, увеличилась толщина роговицы в пострадавшем секторе до 501 мкм (рис. 3).
Обсуждение
Анализ литературных данных показал, что наш случай имел типичное течение, с развитием основных клинических проявлений на 3–9 сутки после операции [1, 2, 6, 8]. Причины этого состояния остаются неизвестными. По данным конфокальной микроскопии определяется апоптоз кератоцитов в зоне лазерного воздействия с их постепенным восстановлением [4]. Существуют предположения, что такая реакция может быть обусловлена фотоактивацией после лазерного воздействия определенных веществ из слезы, запускающих апоптоз. Было показано, что метод создания лоскута не оказывает влияния на развитие ЦТК, так как описаны случаи этого осложнения после ФРК и FemtoLASIK [7]. Среди причин ЦТК рассматривают и патологию края века, указывая на возможное влияние секрета мейбомиевых желез, большого количества бактерий с края века, протеолитических ферментов и воспалительных клеток [8]. В пользу этой теории свидетельствуют исследования Ting DSJ и Ghosh S., описавших ЦТК у носителей контактных линз [5]. У нашего пациента также большой стаж ношения МКЛ, но это не объясняет одностороннее развитие процесса. Также в литературе обсуждается вопрос назначения кортикостероидов при лечении ЦТК [6]. В связи с тем, что количество пациентов с такой патологией очень мало, не были проведены рандомизированные исследования, которые бы четко определили тактику ведения, но все исследователи указывают на благоприятное течение этого состояния с резорбцией помутнений через 2–18 месяцев. Часть исследователей сходятся во мнении, что восстановление происходит постепенно без всякого лечения, и такие пациенты нуждаются только в тщательном наблюдении. Мы считаем, что так как ДЛК часто предшествует развитию центральной токсической кератопатии, применение стероидов в первые несколько недель после операции абсолютно оправдано. Так, Sonmez B. с соавторами описывает предшествующий диффузный ламеллярный кератит на 18 из 19 глаз [2]. Другим фармакологическим подходом является использование витамина Е для ингибирования апоптоза за счет блокирования каскада провоспалительных цитокинов [9]. В нашем клиническом случае мы тоже получили хорошие результаты после применения витамина Е внутрь и местно, дополнив его витамином А, хорошо известным своими антиоксидантными и репаративными свойствами.
Заключение
Центральная токсическая кератопатия развивается к концу первой недели после операции. Ее необходимо дифференцировать от диффузного ламеллярного кератита. В раннем послеоперационном периоде целесообразно местное использование кортикостероидов.
Местное и системное применение витаминов А и Е может ускорить процесс восстановления.
Сведения об авторах
Куколева Людмила Васильевна,главный врач, «Клиника АртОптика»
Олевская Елена Александровна, к.м.н., врач-офтальмолог, «Клиника АртОптика»
Костин Олег Александрович,к.м.н., заведующий хирургическим отделением Центра рефракционной лазерной хирургии АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»
Ребриков Сергей Викторович, заместитель генерального директора АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»
Гусева Алена Владимировна,врач-офтальмолог, «Клиника АртОптика»
Тонких Наталья Александровна,к.м.н., врач-офтальмолог, «Клиника АртОптика»
Овчинников Александр Иванович, врач-офтальмохирург Центра рефракционно-лазерной хирургии АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»
Information about the authors
Kukoleva Lyudmila Vasilyevna, Head of «Clinicа ArtOptica»
Olevskaya Elena Aleksandrovna,Cand. Sci(Med), ophthalmologist, «Clinicа ArtOptica»
Kostin Oleg Aleksandrovich, Cand. Sci. (Med), Head of Surgical Department, Refractive Laser Surgery Center, IRTC Eye Microsurgery Ekaterinburg Center
Rebrikov Sergey Victorovich, Deputy Director, IRTC Eye Microsurgery Ekaterinburg Center
Guseva Alena Vladimirovna,ophthalmologist, «Clinicа ArtOptica»
Tonkih Natalya Aleksandrovna, Cand. Sci(Med), ophthalmologist, «Clinicа ArtOptica»
Ovchinnikov Aleksandr Ivanovich,ophthalmosurgeon, Refractive Laser Surgery Center, IRTC Eye Microsurgery Ekaterinburg Center
