Циклодеструктивные вмешательства в лечении рефрактерной глаукомы (обзор литературы)

    Лечение вторичной глаукомы является одной из самых актуальных проблем офтальмологии. Медикаментозная ее терапия, как правило, малоэффективна. Ведущим направлением в лечении рефрактерной глаукомы является хирургический метод, в котором заметную роль играют циклодеструктивные вмешательства, особенно при таких ее формах, как неоваскулярная и первичная терминальная.

    Вмешательства на цилиарном теле направлены на подавление его секреторной функции посредством ожога или отморожения. История таких операций начинается с диатермокоагуляции, которая оказалась малоэффективной и нередко (в 15 — 20%) сопровождалась серьезными осложнениями (выраженная гипотония, субатрофия глаза и др.), вследствие чего не получила широкого распространения.

    В 1950 г. в практику пришла криодеструкция цилиарного тела, методика выполнения которой оказалась простой и доступной для широкого применения. Криоциклопексия может проводиться трансконъюнктивально, транссклерально и с прямым воздействием на цилиарное тело. Предложены различные размеры (оптимальным считается 2,5 мм) и формы наконечников криозондов и рекомендуемое время охлаждающего воздействия [4, 10, 20]. Как правило, для циклокриодеструкции (ЦД) используют не все квадранты, что снижает число осложнений и гипотензивный эффект операции. При неэффективности она может повторяться в интактных квадрантах [20]. Предложено сочетать криоциклопексию на 1/3 окружности с циклодиализом, добиваясь и улучшения оттока с помощью сформированной введением вискоэластика циклодиализной щели [7].

    Показано, что температура менее — 60 — 80° С и экспозиция менее 60 сек. при использовании в качестве криоагента углекислоты не приводит к адекватной деструкции цилиарных отростков. Увеличение же этих параметров повышает риск возникновения осложнений [20]. Егоровым Е.А. [4] была предложена трансконъюнктивальная циклокриотерапия с жидким кислородом и более низкой температурой ( — 140 — 180° С). Автору удалось добиться 60% успеха у пациентов с запущенными стадиями заболевания, в т.ч. с неоваскулярной глаукомой (НВГ), при которой особенно эффективно оказалось сочетание криоциклокоагуляции с транссклеральной панретинальной криотерапией.

    Применение циклокриотерапии при вторичной рефрактерной глаукоме позволяет в 68 — 83% случаев достичь полной и частичной нормализации внутриглазного давления (ВГД). Так, Новак Н.В. и Трубилин В.Н. [10] получили купирование болевого синдрома и положительный эффект у 65% больных в срок до 2 лет. Ряд авторов [13] невысоко оценивают эффективность циклокриотерапии в отдаленные сроки (половина больных нуждается в повторном вмешательстве), а главным ее достоинством считают ликвидацию болевого синдрома. Основным показанием к криоциклотерапии является терминальная болящая глаукома.

    В настоящее время в арсенале офтальмохирургов существуют различные методики проведения циклодеструктивных операций, различающихся по источникам деструкции и способам, с помощью которых энергия достигает цилиарных отростков [15, 17, 19]. В частности, появились лазерные методы циклодеструкции, такие как диодная, криптоновая и YAG — лазерная транссклеральная (контактная и бесконтактная), трансконъюнктивальная циклофотокоагуляция, эндофотокоагуляция и ультразвуковая склерциклодеструкция [9, 11, 12, 22, 23].

    Гипотензивный результат после YAG — лазерной циклофотокоагуляции при вторичной рефрактерной глаукоме отмечается в 37 — 76% случаев [14, 18], диодной лазерной транссклеральной циклофотокоагуляции — в 55 — 92% [2, 12, 21], но значительно снижается со временем. При этом следует учитывать адресную коагуляцию цилиарного тела, топографическое расположение которого нередко бывает атипичным [1]. Более высокие результаты получены при первичной терминальной, посттравматической и увеальной глаукомах, наименьшие – при НВГ [6]. По мнению Чупрова А.Д., Гавриловой И.А. [11] циклодеструктивные вмешательства являются предпочтительнее, чем различные фистулизирующие операции у больных с терминальной болящей глаукомой, обеспечивая больший процент гипотензивного успеха (до 90% против 81%).

    Положительный гипотензивный эффект от транспупиллярной циклофотокоагуляции при вторичной рефрактерной глаукоме наблюдается в 22 — 68% случаев, после эндоскопической циклолазеркоагуляции нормализация офтальмотонуса в отдаленные сроки была достигнута в 88% случаев, что превысило результаты глубокой склерэктомии — 70% [8].

    Нормализация ВГД в отдаленные сроки после применения фокусированного терапевтического ультразвука для деструкции цилиарного тела при вторичной рефрактерной глаукоме отмечается в 50 — 80% случаев [5], причем повторные вмешательства существенно повышают эффективность данного лечения. Прямая электромагнитная циклодеструкция обеспечивает гипотензивный эффект в 76,5% случаев и сохранение глаза у 94% больных терминальной болящей НВГ [9].

    Циклорезекция, как метод лечения рефрактерной глаукомы, в настоящее время используется очень редко. Показаниями для нее являются посттравматическая и афакическая глаукома при отсутствии эффекта от ранее перенесенных операций. Известно применение циркляжа силиконовой ленты с целью сдавления задних цилиарных артерий и ограничения кровообращения в цилиарном теле при терминальной глаукоме. Оригинальным способом воздействия на цилиарное тело является пневмоциклодеструкция, в основе которой лежит ишемическо — механическое разрушение его ткани с помощью отрицательного давления, формируемого вакуумной помпой микрокератома и вакуумного кольца.

    Из — за недостаточно стойкого эффекта циклодеструктивных вмешательств их приходится повторять [3, 6], что еще больше может усилить вероятность потери остаточного зрения из — за осложнений. К последним относятся транзиторная гипертензия и воспалительная реакция, требующие интенсивного применения гипотензивных средств и кортикостероидов, гифема, гемофтальм, симпатическая офтальмия, отслойка сетчатки, гипотония и даже фтизис глаза [3, 16 ,20].

    Выводы

    Отсутствие предсказуемости результатов, нередкая необходимость повторного использования и серьезные осложнения циклодеструктивных вмешательств ограничивают применение данных операций, которые к тому же при определенной эффективности не исключают дальнейшее прогрессирование вазопролиферативного процесса при неоваскулярной глаукоме.