Цилиокапсулярная фиксация ИОЛ в случае открытоугольной глаукомы на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (современные технологии)

    Актуальность

    У пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС), по данным авторов, в 17–82% случаев встречается сочетанное развитие и течение осложненной катаракты и открытоугольной глаукомы, что косвенно указывает на роль триггера ПЭС в развитии обоих патологических процессов [1–5]. Среди причин частичной несостоятельности Цинновой связки, выявляемой накануне операции по поводу катаракты, наиболее часто встречается ПЭС (до 50%), который характеризуется прогрессированием. Следовательно, при стандартной фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульном мешке в послеоперационном периоде увеличивается риск осложнений, связанных с изменением положения ИОЛ [6–12]. Тогда, принимая во внимание перспективу дальнейшего нарушения целостности волокон Цинновой связки после операции по поводу катаракты, необходимо искать более стабильные варианты фиксации ИОЛ. Одним из возможных вариантов является цилиокапсулярная фиксация ИОЛ [13].

    Цель

    Оценить безопасность и эффективность варианта цилиокапсулярной фиксации ИОЛ у пациентов, прооперированных по поводу осложненной катаракты на фоне первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) и ПЭС в сочетании с подвывихом хрусталика I степени.

    Материал и методы

    Предметом исследования были результаты 12 операций факоэмульсификации катаракты у 12 пациентов (7 мужчин и 5 женщин), средний возраст на момент операции — 73,0±8,0 года. Операции выполняли по оригинальной методике [13]. Особенностями данного способа были имплантация внутрикапсульного кольца до проведения гидродиссекции или после удаления кортикальных масс и выполнение заднего капсулорексиса, во всех случаях имплантировали трехчастные ИОЛ MA60AC (Алкон, США). После имплантации ИОЛ в переднюю камеру гаптические элементы последовательно заправляли за радужку в цилиарную борозду, оптику ущемляли в переднем капсулорексисе, тем самым достигалась цилиокапсулярная фиксация (рис.).

    В двух случаях после ранее проведенной глубокой непроникающей склерэктомии использовали лазерное фемтосекундное сопровождение, при необходимости использовали монолитный имплантат для интраоперационной дилатации зрачка («кольцо Малюгина»), ирис- и капсульные крючки для достижения оптимального диаметра зрачка и стабилизации капсульного мешка. Внутриглазное давление (ВГД) перед операцией у всех пациентов было компенсировано. Лазерное или хирургическое вмешательство по поводу ПОУГ было в анамнезе у 6 пациентов. Начальная стадия глаукомы констатирована у 1 пациента. Развитая глаукома отмечена у 8 человек, из них в 4 случаях ранее оперированная и в 4 случаях выявлено сочетание с возрастной макулярной дистрофией (ВМД). Далеко зашедшая глаукома определена в 3 случаях, в 2 случаях оперированная, в 1 случае была выявлена диабетическая препролиферативная ретинопатия. У всех пациентов выявляли признаки ПЭС в виде атрофии пигментной каймы зрачка, отложения псевдоэксфолиативного материала на передней поверхности капсулы хрусталика, во всех случаях определялся факодонез. Послеоперационные обследования проводили через 3 дня после операции (12 пациентов), 1 месяц (12 пациентов), 6 месяцев (8 пациентов), 12 месяцев (6 пациентов), 18 месяцев и более (4 пациента).

    Анализировали результаты офтальмологического осмотра (щелевая лампа SL-20 (Carl Zeiss, Германия), линза для офтальмоскопии Maxfield 90 дптр (Ocular Instruments, США), трехзеркальная линза Гольдмана ЛО-3 для осмотра угла передней камеры, Россия), субъективную остроту зрения (механический Фороптер Topcon VT- 10, Япония) и уровень ВГД по данным пневмотонометрии (пневмотонометр CT-80 Topcon, Япония).

    Результаты

    Все пациенты после операции на сроке 3 дня и 1 месяц были обследованы. На более поздних сроках по объективным со стороны пациентов причинам количество случаев осмотра было меньшее.

    При проведении диагностики оценивали положение ИОЛ, наличие псевдофакодонеза, удаленность и симметричность расстояния от края зрачка до передней поверхности ИОЛ. На всех этапах осмотра ИОЛ занимала правильное положение, в случае достаточной ширины зрачка на передней поверхности ИОЛ определи овализированный капсулорексис. В точках, соответствующих максимальному диаметру капсулорексиса, визуализировали гаптические элементы трехчастной ИОЛ, которые находились вне капсульного мешка и располагались на передней поверхности передней капсулы.

    Контакта оптики ИОЛ, ущемленной в переднем капсулорексисе, с радужкой на всех сроках наблюдения не выявлялось. Также при осмотре определяли равноудаленность оптики от края зрачка, отсутствие децентрации и псевдофакодонеза. Состояние зрительного нерва и сетчатки на всех сроках осмотра было без отрицательной динамики.

    Угол передней камеры во всех случаях на всех сроках наблюдения был открытым, локальных изменений профиля радужки в местах фиксации гаптических элементов трехчастной ИОЛ не выявляли.

    Клинико-функциональные характеристики пациентов до и после операции на всех сроках наблюдений представлены в таблице.

    Обсуждение

    В виде альтернативы стандартной интракапсулярной фиксации ИОЛ у прооперированных пациентов была выбрана цилиокапсулярная фиксация трехчастной ИОЛ [13].

    Данная фиксация обладает рядом преимуществ, так как используется две плоскости: цилиарная борозда, где фиксируются гаптические элементы трехчастной ИОЛ, и связочный аппарат нативного хрусталика за счет ущемления оптики в переднем капсулорексисе стентированного внутрикапсульным кольцом капсульного мешка.

    При периодических осмотрах каких-либо анатомических особенностей, связанных с особенностями фиксации линзы, выявлено не было. На протяжении всех сроков наблюдения не было отмечено гипертензии, острота зрения во всех случаях после операции была выше предоперционной и в каждом случае на протяжении срока наблюдения не снижалась, выполненный интраоперационно задний капсулорексис исключал отрицательный фактор возможной вторичной катаракты. Не было отмечено случаев развития фиброза доступной осмотру задней капсулы, сужения диаметра заднего капсулорексиса. Небольшое количество случаев исследования не позволяет сделать однозначный вывод о преимуществах цилиокапсулярной фиксации ИОЛ в случае сочетания катаракты и открытоугольной глаукомы. Тем не менее использование современных технологий, направленных на снижение риска и повышение эффективности хирургического лечения осложненной катаракты, — использование дивайсов для достижения стабилизации хрусталика, обеспечения необходимого мидриаза, выполнение фемтосекундного лазерного сопровождения, в том числе и после ранее проведенной антиглаукоматозной операции, — позволило во всех случаях достичь стабильного положения ИОЛ и стабилизации ВГД на фоне повышения зрительных функций.

    Полученные предварительные результаты требуют дальнейшего изучения и оценки оптимальности выбора способа фиксации ИОЛ в конкретной клинической ситуации.

    Заключение

    Первые результаты планового применения цилиокапсулярной фиксации ИОЛ при факоэмульсификации катаракты на фоне ПОУГ и ПЭС показали ее эффективность и относительную безопасность.

    Информация об авторах

    Хаяла Салех кызы Гасанова, аспирант, gasanova.hayala@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0002-9126-5700

    Евгений Николаевич Пантелеев, к.м.н., зав. отделением хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции, epa351@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0329-3913

    Григорий Владимирович Сороколетов, д.м.н., зав. отделом хирургического лечения глаукомы, sorokoletov@list.ru, https://orcid.org/0000-0001-7436-4032

    Сергей Юрьевич Копаев, д.м.н., зав. отделом хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции, kopayevsu@yahoo.com, https://orcid.org/0000-0001-5085-6788

    Ольга Сергеевна Колышева, аспирант, kolyshevaolga@icloud.com, https://orcid.org/0009-0006-9620-0219

    Information about the authors

    Khayala S. Hasanova, PhD Student, gasanova.hayala@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0002-9126-5700

    Evgenii N. Panteleev, PhD in Medicine, Head of the Department of

    Lens Surgery and Intraocular Correction, epa351@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0329-3913

    Grigorii V. Sorokoletov, Doctor of Sciences in Medicine, Head of the Department of Surgical Treatment of Glaucoma, sorokoletov@list.ru, https://orcid.org/0000-0001-7436-4032

    Sergei Yu. Kopaev, Doctor of Sciences in Medicine, Head of the Department of Lens Surgery and Intraocular Correction, kopayevsu@yahoo. com, https://orcid.org/0000-0001-5085-6788

    Ol’ga S. Kolysheva, PhD Student, kolyshevaolga@icloud.com, https://orcid.org/0009-0006-9620-0219

    Вклад авторов в работу:

    Х.С. кызы Гасанова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    Е.Н. Пантелеев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Г.В. Сороколетов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    С.Ю. Копаев: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    О.С. Колышева: сбор, анализ и обработка материала.

    Authors’ contribution:

    Kh.S. kyzy Hasanova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing.

    E.V. Panteleev: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing, editing, final approval of the version to be published.

    G.V. Sorokoletov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, writing, editing, final approval of the version to be published.

    S.Yu. Kopaev: editing, final approval of the version to be published.

    O.S. Kolysheva: collection, analysis and processing of the material.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 22.05.2024

    Переработана: 21.11.2024

    Принята к печати: 14.02.2025

    Originally received: 22.05.2024

    Final revision:: 21.11.2024

    Accepted: 14.02.2025