Цитологические исследования при диагностике увеита. Клинический пример

    Актуальность

    Увеит – воспаление сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи), которое может распространяться на стекловидное тело, сетчатку, зрительный нерв, что приводит к снижению зрения или слепоте. К наиболее частым осложнениям увеита относят катаракту (30 %), кистозный макулярный отек (14 %) и глаукому (10 %) [1]. По этиологии увеиты классифицируют на инфекционные и неинфекционные. Отдельно выделяют маскарадный синдром и посттравматические увеиты.

    Маскарадный синдром – это интраокулярное воспаление, симулирующее клиническую картину увеита, но его истинная причина – это неопластический процесс. Неинфекционный увеит часто может быть проявлением системного аутоиммунного за- болевания, иммуноопосредованным процессом или имеет идиопатическую природу.

    Этиологическая диагностика увеита достаточно сложна. Несмотря на широкие диагностические возможности, до настоящего времени 30–50 % случаев увеитов остаются с неуточненной этиологией на этапе неинвазивной диагностики, и лечение назначается эмпирически [2]. Поэтому диагностическая витрэктомия и внутриглазная тонкоигольная аспирационная биопсия могут помочь в постановке точного диагноза и своевременной эффективной терапии. Интраоперационно можно получить внутриглазные жидкости из передней или задней камеры (водянистая жидкость) и витреальной полости (стекловидное тело) глаза, которые далее можно использовать для лабораторной диагностики внутриглазной инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой, акантамебной), увеита, витреоретинальной лимфомы. Тканевый материал, полученный внутриглазной аспирацией тонкой иглой, необходим для диагностики злокачественной меланомы увеального тракта.

    Образцы жидкости передней камеры при увеите могут составить 0,2–0,3 мл, это количество можно разделить и использовать для отправки материала на посев для диагностики бактериальной, грибковой инфекции, на ПЦР-исследование для обнаружения антигенов инфекционных агентов (вирусов, грибов, микобактерий туберкулеза, токсоплазмы). Также из небольшого количества влаги передней камеры можно приготовить мазок для цитологического исследования для определения клеточного состава.

    Преобладание в цитограмме нейтрофилов может говорить об инфекционной этиологии увеита, а преобладание лимфоцитов говорит об иммунном воспалении [3].

    Неразбавленный образец стекловидного тела может составить около 1 мл или более. Его можно разделить и отправить на те же исследования, что и влагу передней камеры, для дифференциальной диагностики увеита на предмет инфекции, воспалительного состояния и лимфомы. При необходимости внутриглазную жидкость можно использовать для определения количества различных цитокинов – маркеров воспаления, например, интерлейкинов 6 и 10 (IL-6, IL-10), IFN-γ (γ-интерферон) и TNF-α (фактор некроза опухоли-α) методом ИФА.

    При малом объеме образца внутриглазной жидкости его можно разбавлять физиологическим раствором или сбалансированным солевым раствором. Но следует помнить, что разбавление снижает концентрацию искомых агентов, что может затруднить их выявление.

    Поэтому нужно, исходя из потребностей лабораторий, определять минимальное необходимое количество образца, что будет зависеть от диагностических систем, которые использует конкретная лаборатория.

    С целью дифференциальной диагностики увеита инвазивными методами на материале внутриглазной жидкости в данной статье мы хотим уделить особое внимание диагностической ценности цитологического исследования на предмет лимфомы, так как получение материала для гистологического исследования диффузно расположенных инфильтратов при лимфоме крайне травматично для сетчатки. Цитологическое исследование внутриглазной жидкости является равноценной, клинически оправданной альтернативой.

    Витреоретинальная лимфома

    Внутриглазная лимфома – крайне редкий, потенциально летальный вид опухоли, малодоступный для диагностики в онкологических диспансерах, так как для инвазивной диагностики необходимы забор внутриглазной жидкости, хирургический навык внутриглазной хирургии. В случаях В-клеточной лимфомы, еще реже Т-клеточной, первично поражается стекловидное тело, в котором накапливается взвесь из опухолевых лимфоцитов. Обычно процесс двусторонний. До 50 % пациентов имеют сопутствующее поражение лимфомой ЦНС. Заболевание протекает чаще под маской заднего увеита. Опухолевые лимфоциты мигрируют в стекловидное тело из опухолевых инфильтратов в сетчатке и субретинальном пигментном эпителии. Дифференцировать внутриглазную лимфому необходимо с реактивной лимфоцитарной инфильтрацией увеального тракта (хронический увеит), саркоидозом, симпатическим увеитом и болезнью Фогта–Коянаги–Харады. Эти состояния исключаются клиническими тестами и диагностическими образцами биопсии [4].

    По совокупности клинических подозрений на витреоретинальную лимфому и при неубедительных цитологических признаках в случаях низкой клеточности цитологических препаратов или лизиса клеток, но подозрительных на лимфопролиферативное заболевание препаратах, дополнительно можно выполнить ПЦР-исследование на предмет выявления характерных для лимфомы мутаций. Например, мутация MYD88 L265P присутствует примерно у 75 % пациентов с лимфомой и отсутствует при неопластических пролиферациях [3, 5, 6].

    Цель

    Продемонстрировать на клиническом примере применение лабораторных цитологических методов для дифференциальной диагностики маскарадного синдрома и увеита.

    Клинический пример

    В июне 2022 г. в клинику обратилась пациентка Ф. 77 лет с жалобами на отсутствие зрения правого глаза (0), низкое зрение левого глаза (0,2). ВГД 4/19 мм рт. ст., концентрическое сужение поля зрения левого глаза. Известно, что пациентка с 2010 г. наблюдается с диагнозом глаукома обоих глаз, из сопутствующей патологии – сахарный диабет в течение 12 лет, макроаденома гипофиза с 2018 г. с признаками умеренного роста по данным МРТ в динамике (консультирована нейрохирургами, с учетом возраста и соматической патологии оперативное лечение не рекомендовано).

    В 2018 г. пациентке была проведена непроникающая глубокая склерэктомия на правом глазу, факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы и трабекулотомия на левом глазу. В 2021 г. пациентка обращалась с жалобами на значимое ухудшение зрения правого глаза, плавающие помутнения в поле зрения; по поводу гемофтальма выполнена витрэктомия с силиконовой тампонадой на правом глазу. В 2022 г. выполнена факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы и удалением силиконового масла из витреальной полости на правом глазу. В дальнейшем пациентка неоднократно проходила курсы противовоспалительной терапии в глазном отделении городской больницы по поводу двустороннего воспаления неясного генеза. Терапия проходила без существенной положительной динамики. Острота зрения в январе 2022 г. составляла 0,01 эксцентрично на правом глазу и 0,25 на левом, ВГД 39/14 мм рт. ст. В феврале 2022 г. проведена транссклеральная лазерная циклокоагуляция на правом глазу. При В-сканировании глазных яблок в стекловидном теле определялись очаги повышенной эхоплотности, грубые помутнения в виде конгломератов на обоих глазах, значительное уменьшение в размерах правого глаза; визуализация глазного дна затруднена, впечатление наличия нескольких желтоватых очагов в заднем полюсе. При проведении оптической когерентной томографии визуализировались гиперрефлективные участки инфильтрации внутренних слоев сетчатки.

    С учетом данных обследования, вялотекущего двустороннего характера процесса, резистентного к стандартной противовоспалительной терапии, пожилого возраста, наличия очагов повышенной эхоплотности в витреальной полости, ретинальных инфильтратов был поставлен диагноз: подозрение на внутриглазную лимфому обоих глаз, субатрофия правого глаза, вторичная глаукома левого глаза, артифакия обоих глаз, хиазмальный синдром, стадия поздних нарушений.

    В июне 2022 г. проведена диагностическая витрэктомия на субатрофичном правом глазу, содержимое витреальной полости было направлено на цитологическое исследование для диагностики первичной внутриглазной лимфомы.

    Результаты обследования перед витрэктомией: лейкоциты 7,6 х 10³/мкл, CРБ 0,91 мг/л (норма до 5 мг/л). В-скан OD: в стекловидном теле мелкодисперсная клеточная взвесь, грубые конгломераты; задний отрезок деформирован; оболочки утолщены, рыхлое прилегание; отек головки зрительного нерва.

    Результат послеоперационного цитологического исследования содержимого витреальной полости: цитограмма лимфомы (рис. 1).

    Обсуждение

    В представленном клиническом примере пациентке при помощи простого, доступного метода диагностики – цитологического исследования внутриглазной жидкости – поставлен точный диагноз, раскрывший причину длительного увеита неясной этиологии. В результате назначено этиотропное поддерживающее лечение, определен адекватный прогноз онкологического заболевания, даны рекомендации прохождения дообследования и лечения в специализированном медучреждении: ФГАУ НМИЦ нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко Минздрава России (г. Москва).

    В исследованиях с иммунохимической идентификацией клеток лимфоидной ткани в сосудистой оболочке глаза были продемонстрированы лимфатические каналы в хориокапиллярном слое и широкие лимфатические лакуны в переходной зоне между хориоидеей и склерой. В хориоидее обнаруживали нетипичные лимфатические сосуды, которые были похожи на каналы (рис. 1). В настоящее время появляются данные о наличии «нетрадиционных лим- фатиков» в хориоидее глаза человека [8]. Уникальность строения лимфатических структур хориоидеи объясняет трудности в идентификации компонентов лимфатической системы в органе зрения человека и требует дальнейшего изучения [7].

    Обычно цитологические препараты при лимфоме содержат смешанную популяцию, состоящую из атипичных крупных лимфоидных клеток с извитыми ядерными мембранами, множественных заметных ядрышек и цитоплазмы со скудным содержанием плазмоцитоидов. Обычно присутствует сопутствующий инфильтрат из мелких реактивных Т-лимфоцитов. По возможности (достаточное количество биоматериала) можно провести иммуногистохимическое окрашивание препаратов и продемонстрировать моноклональность опухолевых клеток [9].

    Цитология глаз, исследование эпителиальных и стромальных клеток роговицы, образцов передней камеры и стекловидного тела, а также тонкоигольная аспирационная биопсия могут предоставить значимые диагностические результаты при опухолевых и иных воспалительных и инфекционных процессах в офтальмологии.

    Сведения об авторах

    Демченко Надежда Сергеевна, к.м.н., врач клинической лабораторной диагностики и лабораторной генетики клинико-диагностической лаборатории АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» Россия, 620149, г. Екатеринбург, ул. Академика Бардина, 4а E-mail: medichkan@mail.ru

    Сафонова Ольга Владимировна, врач-офтальмолог, заведующая отделением функциональной диагностики и лечебного контроля E-mail: o.safonova@list.ru

    Information about the autors

    Demchenko Nadezhda Sergeevna, Candidate of Medical Sciences, Doctor of clinical laboratory diagnostics and laboratory genetics of the clinical diagnostic laboratory, IRTC Eye Microsurgery Ekaterinburg Center Russia, 620149, Academician Bardin str., 4a, Ekaterinburg

    Safonova Olga Vladimirovna, ophthalmologist, Head of the department of functional diagnostics and treatment control E-mail: o.safonova@list.ru