Таблица 1 Показатели толщины сетчатки и индекса ретинального отека у больных ЦСХР и условно здоровых лиц
Таблица 2 Показатели толщины сетчатки и индекса ретинального отека у больных ЦСХР с различной длительностью заболевания
В то же время, по мнению многих авторов, патогенетическим звеном, объединяющим данные состояния, можно считать эндотелиальную дисфункцию (ЭД) [4, 6, 9, 10]. При стимуляции сосудистого эндотелия его способность как эндокринного органа выделять биологически активные вещества повышается. Возбужденный эндотелий вырабатывает молекулы клеточной адгезии, в том числе Е-селектин [10]. Последний является гликопротеином, наличествующим только на активированном эндотелии, и способствует рекрутированию лейкоцитов к месту повреждения. Так как ЭД — состояние, предшествующее нарушению функционирования любого сосуда вне зависимости от его калибра и органной принадлежности, а повышенный уровень Е-селектина является ранним признаком эндотелиальной активности [4], изучение содержания растворимой формы данной молекулы (sE-selectin, ELAM-1) и ее влияния на клинические проявления заболевания может быть оправдано у больных ЦСХР.
Цель
Изучить содержание растворимой формы Е-селектина в крови больных острой ЦСХР и определить его влияние на функциональное состояние и морфометрические параметры макулярной зоны сетчатки.
Материал и методы
Исследование содержания растворимого Е-селектина и офтальмологическое обследование проведено среди 36 больных острой ЦСХР (1 группа) и 30 условно здоровых лиц (2 группа). Все обследованные были мужчинами в возрасте от 22 до 54 лет, не имеющими какой-либо сопутствующей соматической патологии. Средний возраст пациентов первой группы составил 38,5 лет (27-45 лет), второй группы — 39,0 лет (28-47 лет; р>0,05). Из исследования были исключены пациенты, имеющие среднюю и высокую степень аметропии и астигматизм, превышающий параметры физиологического. Среднее значение остроты зрения в группе больных ЦСХР составило 0,75 (0,5-1,0), в группе контроля — 1,0 (0,9-1,0; р<0,01). Средняя продолжительность заболевания равнялась 3 неделям — 0,75 мес. (0,25-1,00 мес.).
В соответствии с поставленной целью анализировали макулярные карты Гейдельбергской ретинальной томографии (HRT) и данные микропериметрии, обеспечивающей точную корреляцию между деталями глазного дна и их светочувствительностью [2, 16]. Оценку полученных результатов проводили с учетом длительности заболевания. Для этого среди больных ЦСХР были выделены 1а подгруппа (с продолжительностью болезни менее 3 недель) и 1б подгруппа (с продолжительностью болезни более 3 недель). Средний срок болезни в 1а подгруппе равен 0,625 мес. (0,25-0,75 мес.), в 1б подгруппе — 1,0 мес. (1,0-4,0 мес.).
В качестве методики компьютерной ретинотомографии использовали программу «Макула» на приборе HRT III. По изображениям, полученным в ходе исследования, оценивали толщину сетчатки и индекс ретинального отека (ИРО) в 9 зонах, очерченных тремя окружностями с центром в фовеоле и диаметром 1, 2 и 3 мм [18, 23].
Состояние светочувствительности сетчатки оценивали с помощью микропериметрии на приборе МР-1, используя паттерн Normal 200 16 dB (33), стратегия 4-2, стимул — Goldmann III.
Для изучения содержания растворимого Е-селектина в крови использовали метод ELISA и диагностический набор «Human sE-selection (BMS 205)». Исследование проводили по методике производителя.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ Statistica 7.0. Применяли методы описательной статистики, сравнительного и корреляционного анализа. Дескриптивная статистика представлена в виде медианы (Ме), 10-й и 90-й перцентилей (Р10; Р90). С целью сопоставления групп по количественным признакам использовали критерий Манна-Уитни. Оценку связи изучаемых признаков производили с помощью корреляционного анализа по Спирмену. Различия во всех случаях считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Согласно полученным данным в группе больных ЦСХР значения показателя толщины сетчатки в центральной зоне колебались от 260 до 515 мкм и в среднем составили 340 мкм (265-495 мкм), что в 1,25 раза превышало значения данного показателя у условно здоровых пациентов — 271 мкм (217-318 мкм). Утолщение сетчатки, превышающее условную норму, равную 300 мкм [1], выявлено у 29 из 36 больных ЦСХР (80,5%). Значения этого параметра в остальных 8 зонах карты составляли от 344 (295-420 мкм) до 365 мкм (309-473 мкм) и в среднем в 1,2 раза превышали таковые в группе контроля (табл. 1).
При оценке ИРО установлено, что в различных секторах макулярной карты его средние значения превосходили подобные в группе контроля в 1,1-1,4 раза (табл. 1). При этом его нормальная величина (0,85-1,38) в центральной 1-миллиметровой зоне зафиксирована у 10 больных ЦСХР, пограничная (1,5-1,6) — у 11 больных, патологическая (1,86-4,11) — у 15 пациентов. Максимальные значения ретинального индекса зафиксированы в носовом и верхнем секторах 2-миллиметровой зоны.
Средняя светочувствительность сетчатки в центральной зоне (при оценке в 0-20 дБ) колебалась в пределах 14,1-19,6 дБ. Ее средние значения составили 17,5 дБ (14,2-19,2 дБ).
Незначительное снижение светочувствительности (16-19 дБ) определено у 18 больных, т.е. у половины пациентов. Наибольшее снижение световой чувствительности отмечено в верхнем и носовом секторах МР-1 карты — 13,2 (10,0-15,2 дБ) и 14,1 дБ (8,9-16,1 дБ) соответственно. В височном секторе среднее значение данного показателя было равным 15,3 дБ (11,8-16,0 дБ), в нижнем — 14,9 дБ (13,4-16,4 дБ), что достоверно выше значений данного параметра для верхнего и носового секторов МР-1 карты (р<0,05).
Таким образом, оценка HRT макулярных карт и данных микропериметрии позволяет предположить, что наиболее уязвимыми зонами сетчатки при ЦСХР являются ее центр, верхний и внутренний квадранты.
Согласно полученным результатам содержание растворимого Е-селектина в сыворотке крови больных ЦСХР составило 59,1 (22,3-87,2 нг/л) против 25,5 нг/мл (11,8-36,4 нг/мл) у условно здоровых лиц, что свидетельствует о превышении концентрации изучаемой молекулы в крови больных ЦСХР более чем в два раза (р<0,01).
При этом имеется корреляционная связь между концентрацией Е-селектина в крови и давностью заболевания (r=-0,29; р<0,05), световой чувствительностью центральной сетчатки (r=-0,32; р<0,05), толщиной сетчатки и ИРО в ее центральной зоне (r=-0,33; р<0,05 и r=-0,22; р<0,05 соответственно). Обращает внимание наиболее выраженная связь содержания ELAM-1 с морфометрическими параметрами сетчатки в ее внутреннем и верхнем сегментах: ретинальная толщина и ИРО во внутреннем секторе (r=-0,58; р<0,05 и r=-0,46; р<0,05 соответственно), ретинальная толщина и ИРО в верхнем секторе (r=-0,34; р<0,05 и r=-0,37; р<0,05 соответственно).
В ходе сравнительного анализа содержания растворимого Е-селектина у больных 1а и 1б подгрупп установлено, что у пациентов с меньшей продолжительностью заболевания (до 3 недель) концентрация Е-селектина выше в 1,3 раза в сравнении с больными 1б подгруппы — (54,1 (22,3-93,8 нг/мл) и 40,5 нг/л (19,6-53,1 нг/мл) соответственно).
Вместе с тем морфометрические параметры сетчатки и показатели ее световой чувствительности свидетельствуют о более выраженной степени отека и расщепления слоев сетчатки, снижения ретинальной световой чувствительности у больных с продолжительностью заболевания более 3 недель (табл. 2-3). Медиана остроты зрения у больных 1а подгруппы составила 0,9 (0,7-1,0) против 0,6 (0,4-0,7) у пациентов 1б подгруппы (р<0,05).
Вероятно, это связано с тем, что Е-селектин, играя роль первой индуцируемой адгезивной молекулы, способствует дальнейшей активации сосудисто-клеточных механизмов и развитию дисфункции эндотелия. Так как одной из характеристик ЭД является нарушение барьерной функции эндотелиального монослоя, сопровождающееся нарушением сосудистой проницаемости [9], нарастание признаков отека сетчатки по мере увеличения длительности ЦСХР можно расценить как частное проявление эндотелиопатии.
Выводы
1. Повышенный более чем в два раза уровень растворимого Е-селектина в крови больных центральной серозной хориоретинопатией позволяет предположить эндотелий-зависимое происхождение заболевания.
2. Увеличение показателя толщины сетчатки, значений индекса ретинального отека и снижение ретинальной светочувствительности в центральной зоне, ассоциированные с повышенной концентрацией ELAM-1 в сыворотке крови, подтверждают участие Е-селектина в формировании макулярных изменений у больных центральной серозной хориоретинопатией.
3. Максимальный уровень ELAM-1 характерен для начала заболевания, что повышает значимость его определения на ранних стадиях ЦСХР, характеризующихся отсутствием яркой клинической картины.
4. Полиэтиологичность эндотелиальной дисфункции, многофакторность ее целевых эффектов диктуют необходимость поиска ведущего стрессорного фактора, повреждающего эндотелий в организме больного в каждом конкретном случае. Выявление механизмов реализации патологического воздействия поможет осуществить дифференцированный подход к применению адекватных лечебных мероприятий в начальной стадии ЦСХР.
Черных Ю.А., Козина Е.В., Гололобов В.Т., Черных Л.А. Участие растворимого Е-селектина в формировании макулярных изменений при центральной серозной хориоретинопатии // Офтальмохирургия.– 2014.– No 3.– С.54-58.
Поступила 10.03.2014
