Удачный исход кератопластики при кератоконусе после развившейся болезни роговичного трансплантата (клинический случай)

     Пересадка роговицы является одним из важнейших средств борьбы со слепотой при различных заболеваниях и бельмах роговицы [1]. Сквозная кератопластика является одной из наиболее успешных и часто выполняемых процедур трансплантации. Частота прозрачного приживления трансплантата через 10 лет после операции варьирует от 59 до 80% [2, 3]. Среди наиболее частых причин помутнения трансплантата и неудовлетворительного результата сквозной кератопластики выделяют его болезнь вследствие иммунной реакции на чужеродную (донорскую) ткань [4].

    Случаи помутнения трансплантата, по данным литературы, отмечаются в 2,3–65% в зависимости от факторов риска (исходного состояния роговицы донора и реципиента, в частности, от наличия или отсутствия неоваскуляризации, плохой адаптации краёв трансплантата, травмы, наносимой трансплантату в момент его иссечения и др.) [5, 6]. При этом причиной помутнения кератотрансплантата помимо интра- и послеоперационных осложнений или возможной послеоперационной иммунной реакции может служить и нестабильность прероговичной слезной плёнки.

    Известно, что у реципиентов с кератоконусом и некоторыми формами дистрофии роговицы при отсутствии неоваскуляризации частота прозрачного приживления трансплантата после кератопластики составляет более 90%, что демонстрирует иммунную привилегию роговой оболочки глаза. В то же время у пациентов из «группы высокого риска», например при васкуляризированных послеожоговых бельмах, вероятность неблагоприятного исхода аллотрансплантации роговицы резко повышается и может достигать 70% [7].

    Ниже представлен случай успешного лечения болезни роговичного трансплантата после сквозной кератопластики, выполненной при кератоконусе, путём применения комплексной иммуносупрессивной, противовоспалительной и слёзозаместительной терапии.

    В Уфимский НИИ глазных болезней обратился пациент С., 23 лет, с жалобами на низкое зрение и трудность подбора очковой коррекции. Из анамнеза: постепенное ухудшение зрения пациент отмечает в течение 6 последних лет. Впервые кератоконус обоих глаз был установлен в 2010 году. В последующие годы какое-либо лечение пациент не получал.

    Острота зрения: OD – 0,01, не корригирует; OS – 0,1 с коррекцией sph -1,0 D cyl -5,0 D ax 80=0,5.

     Больному было проведено обследование, включающее биомикроскопию, тонометрию, кератотопографию (ORB-scan Nidek, Япония), оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (DRI OCT Triton, Topcon, Япония).

    Объективно: правый глаз спокойный, роговица прозрачная, в нижнем её сегменте визуализируется кольцо Флейшера, выявляются единичные нервные волокна, стрии Фогта, оптический срез её истончён преимущественно в нижнем секторе. Имеется выпячивание роговицы в виде конуса (рис. 1). Передняя камера глубокая, не совсем равномерная, хрусталик прозрачный. Глазное дно без видимой патологии.

    При оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка правого глаза визуализировалась элевация задней поверхности роговицы, толщина которой в центре составила 339 мкм (рис. 2).

    Кератотопограмма правого глаза пациента представлена ниже (рис. 3).

    Пациенту установлен диагноз: OD – кератоконус IV стадии. OS – кератоконус II стадии. На состоявшемся консилиуме пациенту рекомендована сквозная субтотальная кератопластика (СКП) с использованием консервированного донорского материала, которая и была выполнена под общим наркозом (использовали трансплантат диаметром 8 мм).

    Течение раннего послеоперационного периода происходило без осложнений. В первые дни были отмечены умеренный отёк трансплантата, складки десцеметовой оболочки, состоятельные роговичные швы. Влага передней камеры прозрачная, реакция зрачка на свет живая. После операции пациент получал традиционное местное (Ципромед 0,3% 4 раза в день) и системное (внутримышечно цефтриаксон 1,0 2 раза в день) антибактериальное, противовоспалительное и иммуносупрессивное лечение (дексаметазон 0,4% под конъюнктиву и внутривенно капельно по убывающей схеме).

     При выписке из стационара на 8-е сутки: глаз спокойный, трансплантат прозрачный, эпителизирован, хорошо адаптирован узловыми швами (16) (рис. 4). Острота зрения правого глаза улучшилась до 0,08 (не корригирует). Внутриглазное давление – пальпаторно в норме.

    Пациент выписан из стационара на долечивание по месту жительства. Назначено лечение: Sol. Dexamethasoni 0,1% по убывающей схеме (4–3–2–1 в течение 3 месяцев), Sol. Ciprofloxacini 0,3% 4 раза в день (в течение 14 дней), Ung. Dexpanthenoli 5% – 1 месяц.

    При осмотре пациента через 3 месяца отмечалась положительная динамика: оперированный глаз был спокойным, трансплантат прозрачным, признаков кератоэктазии не выявлялось, роговичные швы состоятельные (рис. 5). Острота зрения OD – 0,1 (не корригирует). Внутриглазное давление – 18 мм рт.ст. (на пневмотонометре).

    Через 6 месяцев после операции пациент самостоятельно обратился в Уф НИИ ГБ с жалобами на покраснение, снижение зрения, слёзотечение, светобоязнь, чувство инородного тела в оперированном правом глазу после перенесённого ОРВИ. Объективно: глаз умеренно раздражён, роговичный шов на 23 часах ослаблен (несостоятельный шов был удалён), явления эпителиопатии в верхнем секторе. Визуализировалось частичное помутнение трансплантата, преимущественно в нижнем секторе, зрачок круглой формы по центру (рис. 6). Острота зрения OD – 0,05 (не корригирует). Внутриглазное давление – 17 мм рт.ст. (на пневмотонометре).

    Реакция со стороны пересаженной роговицы была расценена как «болезнь трансплантата». В связи с этим было проведено местное и системное лечение стероидами (дексаметазон 0,4% под конъюнктиву и внутривенно капельно) и рекомендованы в течение 3 месяцев инстилляции Sol. Ciclosporini 0,05% 2 раза в день, Sol. Dexamethasoni 0,1% по убывающей схеме (4–3–2–1) в течение 2 месяцев, с профилактической целью Sol. Oftalmoferoni по 1 капле 3–4 раза в день в течение 2 недель и бесконсервантный 3% раствор трегалозы 3 раза в день – 1 месяц.

     Последующее динамическое наблюдение пациента осуществлялось на протяжении года и показало положительную динамику лечения. При осмотре уже через 2 недели правый глаз успокоился, отделяемое в конъюнктивальной полости отсутствовало, трансплантат был прозрачный, эпителизация его полная, слёзная плёнка стабильная.

    Через 9 месяцев частично были удалены роговичные швы (рис. 7). Острота зрения OD при последнем визите больного – 0,5 (не корригирует). Внутриглазное давление – 18 мм рт.ст. (на пневмотонометре).

    Одним из самых сложных вопросов трансплантологии является послеоперационное ведение пациентов после кератопластики. Общепризнано, что в развитии реакции болезни донорского кератотрансплантата ключевую роль играет иммунологический конфликт донора и реципиента, в связи с чем необходима инстилляция растворов препаратов с иммуносупрессивным действием. Среди данных лекарств наиболее доступными и достаточно эффективными являются глюкокортикостероиды, безопасное применение которых возможно лишь при условии полной эпителизации роговицы.

    В работе Т.Г. Балаян (2008) показано, что применение после операции адекватной иммуносупрессивной терапии, сочетающей применение циклоспорина А и глюкокортикоидов, более чем в 2 раза увеличивает вероятность прозрачного приживления донорской роговицы по сравнению с местным применением только стероидов [8].

    Таким образом, адекватная схема комплексной (иммуносупрессивной, противовоспалительной и слёзозаместительной) терапии при болезни трансплантата после сквозной кератопластики у больного с кератоконусом позволила добиться восстановления прозрачности пересаженной роговицы и повышения остроты зрения. <