Актуальность
Эписклеральное пломбирование (ЭСП) — метод лечения регматогенной отслойки сетчатки (РОС), применяемый в современном варианте более 60 лет. E. Custodis выполнил первое ЭСП в начале 1950‑х [3]. H. Lincoff (1965) применил силиконовую губку [4]. Доказана высокая эффективность данного метода лечения.
По данным Зайка В. А. и соавт. (2024) [1], первичное прилегание сетчатки у пациентов, оперированных ЭСП, было достигнуто в 74,2% случаев и оказалось сравнимым с количеством успешно пролеченных больных методом задней витрэктомии (ВЭ) — 71,5%. После оперативного лечения острота зрения больных группы ЭСП превышала значения пациентов группы ВЭ в два раза.
Хирургические методы ЭСП значительно дешевле по сравнению с ВЭ из‑за отсутствия дорогостоящего оборудования и расходных материалов [7].
ЭСП имеет недостатки, в основном связанные с нарушениями анестезии и хирургической техники, а также вызванные воспалительными явлениями и пролиферацией. Единственным специфическим осложнением ЭСП является послеоперационное изменение рефракции, вызванное деформацией глазного яблока, — как неотъемлемая особенность данного метода.
Послеоперационный астигматизм более характерен для меридиональных эписклеральных пломб (далее просто пломб), тогда как миопический сдвиг — при круговых и сегментарных пломбах из‑за увеличения переднезадней оси глаза и смещения хрусталика [6, 8].
В доступной литературе не удалось найти примеров целенаправленного удаления эписклеральных пломб. В отдельных случаях описаны удаления пломб при инфицировании, самостоятельном отторжении, косоглазии и двоении. Наиболее близким к предлагаемому методу по своей сути является баллонирование [2].
Всё вышеперечисленное определяет актуальность работы, позволяющей сохранить преимущества ЭСП и минимизировать его побочные явления.
Цель
Изучить возможность и оценить результаты удаления эписклеральных пломб в качестве шага к методике временного эписклерального пломбирования.
Задачи
Определить условия и показания для удаления пломб.
Установить оптимальные сроки лазерной коагуляции и удаления имплантата.
Оценить результаты удаления пломбы по остроте зрения и рефракции.
Материал и методы
С 2016 г. пломбы были удалены в 23 случаях (23 глаза, 23 пациента). Сроки наблюдения составили от четырёх месяцев до девяти лет.
Характеристика группы: возраст 55,7±14,3 (N ± σ) лет, пол: 12 женщин, 11 мужчин.
ЭСП была выполнена в течение 0–3 дней после обнаружения отслойки сетчатки. Согласно обновлённой классификации пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) Retina Society Machemer R. et al. (1991) [5], отслойки сетчатки в 21 случае соответствовали B (умеренной) и в двух случаях — Cpost. Случаи ПВР ст. С не входили в статистику и рассматривались отдельно.
ЭСП проводилось по стандартной методике с использованием силиконовых губчатых пломб диаметром 4 или 6 мм. Особенностью была точная локализация с помощью склерального маркера:
График 1 Увеличение максимально корригированной остроты зрения до лечения, после ЭСП и после удаления пломбы
График 2 Уменьшение астигматизма после удаления пломбы
• в случае небольшого разрыва отмечалась проекция центра дефекта сетчатки на склеру;
• в случае обширного разрыва отмечались края разрыва;
• в случае множественных разрывов — каждый из дефектов.
Меридианы наложения швов, фиксирующих пломбу к склере, были указаны в протоколе операции.
Результаты и обсуждение
Распределение по видам пломбирования представлено в табл. 1. Анализ данной таблицы показывает, что удаление локальных пломб выполнялось значительно чаще.
Средний срок удаления пломб составил 4,6±2,5 (N ± σ) месяцев. У первых пациентов удаление проводилось в более поздние сроки, в основном при наличии астигматизма или субъективного дискомфорта от наличия пломб. Позже удаления пломб обсуждались заранее и планировались в более короткие сроки.
Общая стоимость хирургического лечения с помощью ЭСП и последующего удаления пломбы в нашей клинике была на 43 % ниже по сравнению с однократной ВЭ. Кроме того, не учитывалась интраоперационная или отсроченная замена хрусталика и другие возможные этапы, которые часто сопровождают операции на стекловидном теле.
Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) проводилась через 1–1,5 месяца после пломбирования, использовался диодный лазер с длиной волны 810 нм. Выполнение ЛКС ранее месяца после операции было болезненным. Это было связано с послеоперационным воспалением. По срокам этот период соответствует II фазе (пролиферативная фаза, или формирование и созревание грануляционной ткани, характеризуется миграцией фибробластов, образованием коллагена и основной ткани, новообразованием кровеносных сосудов и развитием грануляционной ткани на месте дефекта ткани). Эта фаза начинается в первые сутки после травмы и длится в среднем 2–4 недели.
По завершении III фазы (фазы созревания и реорганизации рубца) становилось возможным удаление пломбы. Барьер ретиносклерального рубца после ЛКС должен полностью окружать дефект сетчатки, включая периферию.
Удаление пломбы проводилось под местной эпибульбарной и инфильтрационной анестезией. Конъюнктива, теннонова мембрана и капсула пломбы рассекались над швом. Швы и пломба удалялись. Полость пломбы обрабатывалась раствором повидон‑йода 10 %. Конъюнктива ушивалась одним или двумя узловыми швами.
На рисунке 1 представлен момент удаления пломбы, не имеющей связи с окружающими тканями. Пломба удалялась через разрез конъюнктивы, теноновой оболочки и капсулы пломбы длиной около 4 мм. Рисунок 2 позволяет наглядно оценить минимальность вмешательства и внешних последствий удаления пломбы.
Критериями оценки результатов были максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) и астигматизм, измеренный автоматическим рефрактометром. Достоверность различий оценивали с помощью парного t‑критерия Стьюдента.
МКОЗ до ЭСП при отслойке сетчатки составила 0,62±0,35 (M ± σ), а через 2–3 месяца после ЭСП она составила 0,78±0,24 (M ± σ) (t-критерий –2,41 при P<0,05), а после снятия пломбы — 0,93±0,17 (t-критерий –3,26 при P<0,01). Увеличение МКОЗ статистически значимо как после пломбирования при отслойке сетчатки, так и после снятия пломбы по сравнению с состоянием после пломбирования.
Увеличение МКОЗ после снятия пломбы можно объяснить тем, что астигматизм при наличии пломбы был неравномерным. Деформация глазного яблока была асимметричной и эксцентричной и не могла быть полностью откорригирована очковыми торическими линзами.
Астигматизм до удаления пломбы составлял 1,46±1,49 (M ± σ), но после удаления он снизился до 0,52±0,91 (M ± σ). Уменьшение астигматизма статистически значимо (достоверно): t-критерий –3,4 при p<0,01.
Обсуждение
В исследовании не проводилась регистрация субъективных жалоб или лёгкого птоза. Однако стоит отметить, что большинство пациентов с пломбой беспокоило сужение глазной щели («глаз стал меньше»). Пациенты обычно привыкали к этому состоянию. Радость от сохранённого зрения, по‑видимому, компенсировала дискомфорт. Снятие пломбы позволило им сравнить ощущения с пломбой и без неё.
После удаления пломбы пациенты описывали свои ощущения следующими фразами: «глазу стало легче», «поле зрения расширилось», «глаз перестал быть чужим».
Отдельно следует рассмотреть случай удаления круговой пломбы на фоне передней пролиферации (ПВР ст. С перед.). Пациенту С., 66 лет, круговое ЭСП было выполнено по поводу рецидивирующей РОС в сочетании с витрэктомией, шейвингом базального витреума и тампонадой силиконом. Была достигнута ретинальная адгезия. Учитывая наличие выраженного дискомфорта, боли от круговой пломбы и птоза 3‑й степени, после обсуждения с пациентом было удалено силиконовое масло, а круговая пломба удалена через один месяц. После удаления круговой пломбы отслойка сетчатки рецидивировала, потребовав ретинотомии с повторной тампонадой силиконом. Возможно, наличие ПВР С‑стадии является противопоказанием к удалению пломбы.
Выводы
1. Эписклеральные пломбы могли быть удалены при соблюдении следующих условий:
а) своевременное проведение операции при стадии ПВР A или B;
б) точная локализация разрыва(ов) сетчатки;
в) тщательная барьерная ЛКС вокруг разрыва(ов).
2. Рекомендуемый срок от ЭСП до ЛКС составлял 1–1,5 месяца, до удаления пломбы — не менее 2 месяцев.
3. Удаление эписклеральной пломбы обеспечивало более высокий функциональный результат по остроте зрения 0,93 ± 0,17 (M ± σ) после удаления пломбы по сравнению с 0,78 ± 0,24 (M ± σ) (tкритерий 3,23 при p<0,01) и астигматизму, повидимому, устраняло субъективный дискомфорт.
Таким образом, удаление эписклеральной пломбы может позволить ввести в практику временное ЭСП.
Экономия средств составила 43 % по сравнению с однократной ВЭ при лечении отслойки сетчатки, без учета введения удаления силиконового масла и хирургического лечения катаракты или удаления прозрачного хрусталика.
