Удаление идиопатических эпиретинальных мембран с сохранением фовеальной внутренней пограничной мембраны

    Введение

     Эпиретинальная мембрана (ЭРМ) представляет собой соединительнотканную структуру на поверхности сетчатки, образующуюся в результате пролиферативных и дистрофических процессов во внутренних слоях сетчатки и кортикальных слоях стекловидного тела. Обладая контрактильными свойствами, ЭРМ способна вызывать тангенциальные тракции, складчатость и отек сетчатки [1]. При дальнейшем прогрессировании процесса развивается эктопия внутренних слоев сетчатки, которые изменяют свою конфигурацию и определяются в фовеальной области над наружным ядерным слоем. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) ЭРМ представляет собой гиперрефлективный слой на поверхности сетчатки. На ранних стадиях ЭРМ имеет вид тонкой пленки и не сопровождается изменениями фовеального контура и структуры сетчатки. По мере прогрессирования заболевания на ОКТ обнаруживают изменения фовеального профиля, тракционное воздействие на сетчатку, поверхность которой может приобретать «зубчатый» вид [2, 3].

    Длительно существующие клинически значимые ЭРМ приводят к деформации и/или эктопии слоев сетчатки и ее утолщению в фовеа, появлению кист в толще сетчатки, нарушению слоя фоторецепторов, описываемому в литературе как дефект наружных слоев сетчатки (outer retinal defect), включая повреждение эллипсоидной зоны [4].

    Весьма важным является деление ЭРМ на два типа. При 2-м типе наблюдается прочное сращение ЭРМ и внутренней пограничной мембраны (ВПМ), которые могут быть удалены только единым блоком. Первый тип характеризуется наличием слоя коллагена между ВПМ и собственно ЭРМ, что позволяет удалить такую ЭРМ отдельно от ВПМ, что и было выполнено в представленных клинических случаях, где удаленные ЭРМ были именно такого типа. Однако большинство хирургов и при 1-м типе ЭРМ производят удаление (пилинг) ВПМ, поскольку опасаются, что остатки пролиферативных клеток и коллагеновых волокон на поверхности ВПМ могут препятствовать восстановлению профиля сетчатки за счет сохранения тангенциальных тракций. Также считается, что пилинг ВПМ необходим для предупреждения рецидивирования ЭРМ [5].

    Тем не менее удаление ВПМ в хирургии ЭРМ остается спорной процедурой, так как не доказана взаимосвязь между пилингом ВПМ и улучшением зрительных функций, а также ввиду возможного повреждения внутренних слоев сетчатки и нарушения физиологии клеток Мюллера, концевые пластины которых в фовеа, являясь частью ВПМ, отделяют волокна Генле от кортикальных слоев стекловидного тела [5–8].

    Для удаления ЭРМ и ВПМ в настоящее время используют различные методики. С 2012 г. в отделении витреоретинальной хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России проводят полное удаление ЭРМ и ВПМ без сохранения фовеального фрагмента ВПМ, однако успешное удаление, хотя и дает улучшение остроты зрения, но не всегда обеспечивает высокое качество зрительных функций. У ряда пациентов сохраняются жалобы на метаморфопсии, а другие отмечают зрительный дискомфорт даже при высокой остроте зрения, что может быть связано со снижением светочувствительности сетчатки и наличием парацентральных микроскотом.

    В связи с этим авторами настоящей статьи (Колесник А.И., Колесник С.В.) и А.В. Миридоновой был предложен альтернативный метод «щадящей» хирургии, предупреждающий ятрогенное механическое повреждение зоны фовеа, который заключается в удалении ЭРМ с сохранением фовеальной ВПМ (патент РФ № 2708150 от 05.12.2019). Зарубежные исследователи также ведут разработки подобных методик «щадящей» хирургии области витреоретинального интерфейса [5].

    Цель

    Представить результаты нового способа удаления ЭРМ с сохранением фовеальной ВПМ и на примере трех клинических случаев.

    Материал и методы

    В исследование были включены 3 пациента с диагнозом ЭРМ, с давностью жалоб на метаморфопсии менее 8 месяцев. Критериями отбора также явились: максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) не ниже 0,6; деформация фовеального профиля и/или изменение конфигурации (эктопия) внутренних слоев сетчатки; сохранность эллипсоидной зоны; толщина сетчатки в области фовеолы более 300 мкм; центральная светочувствительность сетчатки ниже 25 дБ.

    Критериями исключения были: любая предшествующая внутриглазная хирургия; миопия высокой степени (более 6 дптр и/или с длиной передне-задней оси свыше 26 мм), другая серьезная офтальмологическая патология.

    Помимо стандартного офтальмологического обследования пациентам проводили ОКТ (Cirrus HD-OCT 5000; Сarl Zeiss Meditec) и микропериметрию (MAIA; CenterVue). С помощью ОКТ оценивали степень структурных изменений витреомакулярного интерфейса – архитектонику слоев сетчатки, деформацию фовеального профиля, эктопию внутренних слоев сетчатки, среднюю толщину сетчатки в центральной («фовеальной») зоне диаметром 1 мм и в макулярной области 6×6 мм (Cube Average Thickness). Методом микроперимерии определяли «центральную» (в пределах 2° от центра, 13 точек) и «общую» светочувствительность (в пределах 10° от центра, 37 точек). Использовали программу «Макула_10° 10dB», основанную на пороговой стратегии 4-2.

    Хирургическое вмешательство заключалось в микроинвазивной трехпортовой витрэктомии с удалением ЭРМ и ВПМ с сохранением фовеальной ВПМ. Проводили удаление ЭРМ. Пилинг ВПМ осуществляли после дополнительного контрастирования макулы и тщательного осмотра на предмет отсутствия повреждений ВПМ и наличия остатков ЭРМ. Предложенная методика пилинга ВПМ заключалась в следующем: во время проведения процедуры пилинга захватывали ВПМ в 2,5–3,0 мм от нижневисочной аркады и формировали лоскут, отсепаровывая ВПМ по направлению к центру фовеа, не доходя 1,5–2,0 мм до центра фовеа, затем меняли направление отсепаровки ВПМ и вели лоскут по дуге воображаемой окружности диаметром 5 мм по типу кругового макулорексиса, оставляя интактной фовеальную ВПМ диаметром 2,5–3,0 мм; при необходимости остатки ВПМ отсекали витреотомом.

    В послеоперационном периоде пациентов обследовали в сроки 1, 3 и 6 мес.

    Результаты

    Клинический случай № 1

    Пациентка Ч., 67 лет. Предъявляла жалобы на искажение линий, контуров предметов, неудобство при чтении двумя глазами и снижение остроты зрения левого глаза в течение 8 месяцев.

    При биомикроскопии выявлены помутнения кортикальных слоев хрусталика, не затрагивающие оптическую зону. Офтальмоскопически в центре макулярной области наблюдались белесоватая полупрозрачная мембрана и умеренная складчатость сетчатки.

    Острота зрения левого глаза 0,1 сфера −2,5 дптр, цилиндр −0,5 дптр, ось 5° = 0,7. По данным ОКТ в центральной зоне определялись ЭРМ и тракционный макулярный отек. Средняя толщина сетчатки в макулярной области составляла 290 мкм, в фовеальной зоне – 325 мкм. По данным микропериметрии перед операцией: общая светочувствительность – 24,2 дБ, центральная – 25 дБ.

    Установлен диагноз: идиопатическая ЭРМ, тракционный макулярный отек, начальная возрастная катаракта левого глаза.

    Пациентке были проведены факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и микроинвазивная субтотальная витрэктомия с удалением ЭРМ и ВПМ с сохранением фовеальной ВПМ.

    Через 6 месяцев пациентка отметила существенное уменьшение искажений линий, перестали беспокоить затруднения при чтении; острота зрения с той же коррекцией достигла 0,9. По данным ОКТ: средняя толщина сетчатки составляла 270 мкм, центральная – 300 мкм, макулярный отек уменьшился. По данным микропериметрии: общая светочувствительность – 27,8 дБ, центральная – 28,1 дБ.

    Клинический случай № 2

    Пациентка С., 61 год. Предъявляла жалобы на кривые, нечеткие линии, снижение остроты зрения левого глаза, появление темных «пятен» перед этим глазом в течение 6 месяцев.

    Биомикроскопия – без видимой патологии. Офтальмоскопически – белесоватая полупрозрачная мембрана размером до 2,5 диаметра диска зрительного нерва, складчатость сетчатки в зоне мембраны.

    Острота зрения левого глаза 0,7 не корр. По данным ОКТ в центральной зоне определялись ЭРМ и тракционный макулярный отек. Средняя толщина сетчатки в макулярной области составляла 338 мкм, в фовеальной зоне – 440 мкм. По данным микропериметрии перед операцией: общая светочувствительность – 25 дБ, центральная – 21 дБ.

    Установлен диагноз: OS – идиопатическая ЭРМ, тракционный макулярный отек.

    Пациентке была проведена микроинвазивная субтотальная витрэктомия с удалением ЭРМ и ВПМ с сохранением фовеальной ВПМ.

    Через 6 месяцев пациентка отметила значительное улучшение качества зрения, уменьшение искажений, исчезновение темных «пятен» перед левым глазом, острота зрения достигла 0,7 не корр. По данным ОКТ: средняя толщина сетчатки составляла 300 мкм, центральная – 290 мкм. По данным микропериметрии: общая светочувствительность – 27,1 дБ, центральная – 26,3 дБ.

    Клинический случай № 3

    Пациентка С., 59 лет. Предъявляла жалобы на ухудшение качества зрения, искажение линий и снижение остроты зрения левого глаза в течение 4 месяцев.

    Биомикроскопия выявила помутнение кортикальных слоев хрусталика, не захватывающее оптическую зону. Офтальмоскопически – белесоватая полупрозрачная мембрана размером до 2 диаметров диска зрительного нерва, грубая складчатость сетчатки.

    Острота зрения 0,6 не корр. По данным ОКТ в центральной зоне определялись ЭРМ и тракционный макулярный отек (рисунок). Средняя толщина сетчатки составляла 354 мкм, в фовеальной области – 458 мкм. По данным микропериметрии перед операцией: общая светочувствительность – 23,4 дБ, центральная – 21 дБ.

    Установлен диагноз: OS – идиопатическая ЭРМ, тракционный макулярный отек, начальная возрастная катаракта.

    Пациентке были проведены факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и микроинвазивная субтотальная витрэктомия с удалением ЭРМ и ВПМ с сохранением фовеальной ВПМ.

    Через 6 месяцев пациентка отметила уменьшение искажений, МКОЗ достигла 1,0. По данным ОКТ: средняя толщина сетчатки в макулярной области составляла 292 мкм, в фовеальной зоне – 390 мкм. По данным микропериметрии: общая светочувствительность – 27,9 дБ, центральная – 28,3 дБ.

    Хирургические вмешательства у всех трех пациентов выполнены в полном объеме, не было выявлено интра- и послеоперационных осложнений. В срок 6 месяцев после операции все пациенты отмечали улучшение остроты зрения и значительное уменьшение метаморфопсий.

    Анализ клинико-функциональных результатов хирургического лечения ЭРМ с сохранением фовеальной ВПМ выявил увеличение светочувствительности в центральной зоне с постепенным восстановлением показателей к концу периода наблюдения.

    В срок 6 месяцев у всех пациентов было отмечено уменьшение толщины сетчатки в макулярной области с частичным восстановлением фовеального контура.

    Обсуждение

    Приведенные клинические наблюдения указывают на высокую эффективность предложенной методики лечения ЭРМ 1-го типа с сохранением фовеальной ВПМ. Обязательным условием получения хороших результатов лечения является правильный отбор пациентов, которым может быть проведено хирургическое лечение с использованием вышеописанной методики. В настоящее время не выработаны четкие критерии отбора пациентов на операцию. По предварительным данным, в качестве таких критериев следует рассматривать МКОЗ не менее 0,6 и центральную светочувствительность выше 20 дБ (при более низких зрительных функциях, как правило, не удается сохранить фовеальную ВПМ из-за преобладания ЭРМ 2-го типа). По мере накопления материала будут разработаны более полные и детальные критерии отбора.

    Анализ микропериметрических данных показал, что степень функциональных нарушений соответствовала морфологическим изменениям: эктопии внутренних слоев сетчатки, деформации ее нормального профиля, выраженному снижению светочувствительности в зоне проекции тракционного макулярного отека. В послеоперационном периоде показатели центральной светочувствительности улучшались постепенно на протяжении всего периода наблюдения.

    Известно, что удаление ВПМ, являющейся базальной мембраной клеток Мюллера – основных элементов, поддерживающих архитектонику сетчатки, приводит к нарушению анатомо-физиологических взаимоотношений центральных отделов сетчатки [9]. Полный пилинг ВПМ ведет к необоснованным рискам развития различных интраоперационных осложнений: разрывов сетчатки, токсического действия красителей на клетки сетчатки, парацентральных скотом [10]. Наряду с этим W. Halfter и соавт. в экспериментальных исследованиях доказали, что отсутствие ВПМ вызывает перманентную ретракцию окончаний нейроэпителиальных клеток с последующей дезорганизацией и абнормальным утолщением слоя ганглиозных клеток [11]. Кроме этого, по мнению некоторых авторов, полное удаление ВПМ может поддерживать утолщение макулы и сглаженность фовеолярного контура в послеоперационном периоде, обусловливая низкий функциональный результат [8].

    Заключение

    Таким образом, предложенная малотравматичная методика удаления ЭРМ с сохранением фовеальной ВПМ обеспечивает стабильный анатомо-функциональный результат, восстановление как морфологических, так и функциональных параметров. Данные, представленные в настоящей работе, требуют подтверждения в дальнейших сравнительных клинических исследованиях.

    @ Колесник А.И., Колесник С.В., Авакян Ф.А., Шпак А.А., Письменская В.А., Журавлев А.С., 2022

    Для цитирования: Колесник А.И., Колесник С.В., Авакян Ф.А., Шпак А.А., Письменская В.А., Журавлев А.С. Удаление идиопатических эпиретинальных мембран с сохранением фовеальной внутренней пограничной мембраны (клинические случаи). Клинические случаи в офтальмологии. 2022;1: 8–13.

    Автор, ответственный за переписку: Алексей Сергеевич Журавлев, zhuravlevalexey96@gmail.com

    Idiopathic epiretinal membranes removal with the foveal-sparing internal limiting membrane peeling

    A.I. Kolesnik, S.V. Kolesnik, F.A. Avakyan, A.A. Shpak, V.A. Pismenskaya, A.S. Zhuravlev

    The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow, Russian Federation

    Информация об авторах

    Антон Игоревич Колесник, к.м.н., kolesnik.doctor@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6835-7204

    Светлана Валерьевна Колесник, к.м.н., svkolesnik83@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6835-7204

    Флора Артуровна Авакян, врач-офтальмолог, avakyan.flora@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-5250-3684

    Александр Анатольевич Шпак, д.м.н., профессор, a_shpak@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0003-0273-3307

    Виктория Адилевна Письменская, к.м.н., v.pismenskaya@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5376-925X

    Алексей Сергеевич Журавлев, ординатор, zhuravlevalexey96@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6306-0428

    Вклад авторов в работу:

    А.И. Колесник: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    С.В. Колесник: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Ф.А. Авакян: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных.

    А.А. Шпак: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    В.А. Письменская: существенный вклад в концепцию и дизайн работы.

    А.С. Журавлев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Поступила: 17.12.2021

    Переработана: 30.03.2022

    Принята к печати: 16.05.2022