Удаление инородного тела (графит карандаша) с фовеолы

    

    Актуальность

    Внутриглазные инородные тела (ВГИТ) определяются как чужеродные предметы органической или неорганической природы, требующие срочной диагностики и лечения для предотвращения слепоты или потери глазного яблока. ВГИТ составляют 16–41% открытых травм глаза и часто вызывают серьезную потерю зрения [1–4]. Клинические исследования показывают, что большинство ВГИТ связаны с травмами, происходящими во время работы, и чаще наблюдаются у молодых мужчин – более 90% случаев, порядка 22% госпитализированных пациентов составляют дети до 16 лет [5–9].

    Клиника при ранении с ВГИТ определяется параметрическими значениями (размер, форма) и материалом самого повреждающего агента, его импульсом во время удара и местом проникновения. В повседневной жизни травма чаще происходит в результате работы с молотком, т.е. металлом, реже в офисе или в домашних условиях, например, письменными принадлежностями, карандашами. Органические инородные тела часто вызывают тяжелые воспалительные состояния, в то время как неорганические, такие как стекло, пластик и т.п., могут не проявлять себя в течение длительного периода времени [10].

    При травме карандашом инородным телом выступают чаще всего графитовый стержень, реже другие его составные части. Считается, что графит является инертным материалом и нетоксичен для глаза в целом и сетчатки в частности [11]. В литературе встречаются всего несколько описаний ранений графитом, и только два из них в полости стекловидного тела [12, 13]. При этом в некоторых примерах, даже несмотря на потенциальную инертность, пребывание ИТ в глазу сопровождалось стерильным эндофтальмит-подобным процессом, в том числе даже после длительного ареактивного периода [12–21]. Было высказано предположение, что причиной тяжелой воспалительной реакции у данных пациентов явились другие компоненты карандаша, такие как дерево или алюминий [13]. Вполне возможно, что многие травмы графитом остаются незамеченными и незарегистрированными, поскольку для пациентов часто протекают полностью бессимптомно.

    В данной статье представлен клинический случай удаления инородного тела из графита, который находился в глазу в течение 14 лет с момента травмы без проявления воспалительной реакции. Примечательно и расположение инородного тела – на поверхности фовеа.

    Цель

    На примере клинического случая показать анатомические и функциональные результаты хирургического удаления инородного тела глаза через 14 лет после проникающего ранения.

    Материал и методы

    В декабре 2019 г. в АО ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза» с целью плановой консультации обратился пациент, мужчина 18 лет с жалобами на низкое зрение правого глаза с 4 лет по причине проникающего ранения карандашом. Документальные данные о травме и последующем лечении, со слов пациента, были утеряны. Анамнез жизни без особенностей, аллергоанамнез не отягощен. По данным диагностического обследования максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) правого глаза составила 0,15. Показатели периметрии, тонометрии, биометрии, а также биомикроскопия переднего отрезка – без особенностей, оптические среды прозрачны. При офтальмоскопии выявлено инородное тело, располагающееся на поверхности фовеа, частично в зоне фовеолы, неподвижное, сероватого цвета, частично инкапсулированное (рис. 1). При B-сканировании особенностей заднего отрезка и ультразвуковой биомикроскопии переднего отрезка выявлено не было(рис. 2, 3).При проведении оптической когерентной томографии выявлено гиперреффлективное образование на поверхности макулярной области с неоднородной структурой, поверхностным экранированием сигнала размерами 212х298х724 мкм, толщина сетчатки в зоне фовеа 534 мкм. Также на себя обращает внимание элевация профиля нейроэпителия (рис. 4, 5). По окончании исследований поставлен диагноз: исход проникающего ранения глаза, инородное тело в макулярной зоне, амблиопия II степени правого глаза.

    Опираясь на данные международных источников, проведен врачебный консилиум, в результате которого была определена предпочтительная тактика в объеме витрэктомии с удалением инородного тела.

    Результаты

    Операция проводилась через 3-портовый 27G доступ с подключением инфузии. Перед витрэктомией была выполнена попытка репозиции инородного тела с поверхности сетчатки с помощью цангового пинцета, однако оказалось, что его капсула достаточно прочно сращена с внутренней пограничной мембраной. В конечном счете экстракция была произведена бимануально с помощью цанговых инструментов после предварительной постановки дополнительного порта с люстрой-осветителем, удаленное инородное тело идентифицировано как осколок графитного стержня карандаша(рис. 6).

    Послеоперационный период прошел без особенностей, на третьи сутки пациент был выписан с МКОЗ 0,2. При контрольном осмотре через 4 месяца он отметил незначительное улучшение зрения, острота зрения составила 0,35, передний отрезок был без особенностей, профиль макулярной области по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) сглажен, сегментация сохранна, зона фоторецепторов сохранена (рис. 7). По итогам двухлетнего периода наблюдения зрение оставалось стабильным и составило 0,35, состояние сетчатки также без значительных изменений и в динамике можно наблюдать постепенное уплощение профиля и снижение толщины сетчатки до относительно нормальных значений(рис. 8).

    Обсуждение

    В данной статье представлен клинический случай инородного тела в полости стекловидного тела с крайне редким расположением – на поверхности фовеа с частичным захватом зоны фовеолы. Также стоить отметить период пребывания графитового стержня – 14 лет после травмы, по данным современной литературы это наибольший срок среди инородных тел подобной природы и локализации внутри глаза (в заднем сегменте). Несмотря на данные об относительной нейтральности графита по отношению к тканям глаза, удаление таких объектов остается наиболее предпочтительной тактикой, в том числе и из-за возможности развития воспалительных реакций, которые по данным литературы не имеют срока давности.

    Определяющими факторами для удаления инородного тела явились: поверхностное расположение инородного тела на сетчатке и сохранность её наружных слоев, отёк зоны фовеолы, частично вызванный положением ВГИТ, достаточно значительная площадь экранирования инородным телом заднего сегмента сетчатки, молодой возраст и настрой пациента на хирургическое лечение. Во время операции благодаря применению бимануальной техники практически полностью исключалось дополнительное травмирование сетчатки, которое могло быть вызвано избыточными тракциями в момент извлечения ВГИТ при традиционной мономануальной технике. Уменьшение отека макулы в послеоперационном периоде и повышение зрительных функций, возвращение к статусу «годен к строевой службе», а также удовлетворённость результатом лечения самого пациента свидетельствуют о правильности выбранной тактики.

    Таким образом, решение о хирургическом удалении инородного тела должно приниматься индивидуально после учета множества факторов и оценки соотношения риска и пользы для каждого пациента.

    Заключение

    Удаление инородного тела с фовеолярной зоны может быть целесообразным в поздние сроки после травмы, несмотря на очевидную амблиопию и дистрофические изменения сетчатки. Однако окончательное решение о проведении операции должно приниматься индивидуально для каждого пациента. В данном клиническом примере хирургическое вмешательство привело к восстановлению прозрачности оптических сред (перед операцией фовеола частично была закрыта ВГИТ), способствовало уменьшению отёка сетчатки в центре, что и привело в дальнейшем к улучшению зрительных функций. Кроме того, решение оперировать было вызвано позитивным настроем пациента на хирургическое лечение.

    

    Информация об авторах

    Андрей Юрьевич Клейменов, врач-офтальмолог, хирург, kley_82@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1848-1207

    Виктор Николаевич Казайкин, д.м.н., врач-офтальмолог, хирург, victor-ru66@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9569-5906

    Мария Анатольевна Липина, врач-офтальмолог, bluebritish@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-0580-6188

    Вклад авторов в работу:

    А.Ю. Клейменов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, редактирование.

    М.А. Липина: сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование.

    В.Н. Казайкин: редактирование, окончательное утверждение версии подлежащей публикации.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Поступила: 30.04.2022

    Переработана: 28.06.2022

    Принята к печати: 24.11.2022