Удаление внутренней пограничной мембраны при патологии витреомакулярного интерфейса: за и против

    

    Актуальность

    Внутренняя пограничная мембрана (ВПМ) является базальной мембраной клеток Мюллера и разграничивает задние кортикальные слои (ЗКС) стекловидного тела (СТ) и слой нервных волокон сетчатки. Морфологически ВПМ представляет собой многослойную структуру, состоящую из коллагено-волокнистого остова и различных протеогликанов [1, 2]. Витреальная поверхность ВПМ гладкая, в то время как ретинальная – неровная, ввиду неправильной конфигурации клеток Мюллера [3].

    В настоящее время удаление ВПМ применяется при лечении целого ряда витреоретинальных заболеваний. Сегодня пилинг ВПМ является рутинной процедурой, которая обеспечивает улучшение анатомо-функциональных результатов лечения патологии витреомакулярного интерфейса (ВМИ). Однако появляется все больше исследований относительно безопасности проведения данной манипуляции и ее возможных осложнений. До сих пор открытым остается вопрос «К каким повреждениям сетчатки приводит пилинг ВПМ и возможно ли обойтись в хирургии макулярной патологии без ее удаления?»

    Методика удаления ВПМ

    Визуализация

    Удалению ВПМ предшествует витрэктомия по стандартной методике с удалением ЗКС СТ. Пилинг ВПМ является технически сложной процедурой из-за особенностей анатомии – мембрана прозрачна, а ее толщина составляет около 2,5 мкм. Применение витальных красителей, c одной стороны, облегчает визуализацию и позволяет точно контролировать объем пилинга ВПМ, с другой стороны, их применение может быть токсичным для сетчатки и снизить функциональные результаты лечения. Первым красителем для окрашивания ВПМ стал индоцианин зеленый (indocyanine green – ICG). На данный момент применение ICG ограничено в связи с наличием более безопасных красителей, таких как бриллиантовый синий (brilliant blue – BBG) и трипановый синий (trypan blue – TB), которые признаны безопасными и эффективными красителями, но некоторые авторы описывают их токсическое воздействие [4–6].

    Техника удаления ВПМ

    Первичным этапом удаления ВПМ является формирование лоскута для инициации пилинга. Многие хирурги предпочитают с помощью микропинцета щипком отделять кончик ВПМ от сетчатки. Далее, захватив пинцетом кончик ВПМ, круговым движением, придерживаясь одинакового расстояния от центра, выполняют отсепаровку мембраны на 360° вокруг фовеа, характер движения напоминает капсулорексис [7].

    При хирургии макулярных разрывов (МР) большого диаметра применяются модификации техники пилинга: методика с использованием инвертированного лоскута и техника «free flap» соответственно [8, 9]. Первая методика предполагает отделение фрагмента ВПМ размером около 2 диаметров диска зрительного нерва вокруг разрыва и укладывание его на разрыв в «инвертированном» виде. Вторая состоит в проведении кругового макулорексиса и «укрывании» разрыва тем же лоскутом. Для устранения недостатков данных техник предложены различные их модификации, касающиеся конфигурации формируемого лоскута или фрагмента, затрагивания краев разрыва, удержания сформированного лоскута при помощи различных агентов (перфторорганические соединения, вискоэластик, контрастирующий агент) и др. [10, 11].

    На данный момент не существует единого мнения относительно техники удаления и диаметра рексиса ВПМ. Теоретически существует минимальный диаметр пилинга для достижения оптимального анатомического и функционального результата. Увеличение диаметра позволяет хирургу быть уверенным, что минимальный «порог» пройден, однако это может привести к выраженному повреждению сетчатки и снижению функционального результата [7].

    Удаление ВПМ при различных витреоретинальных патологиях

    Сквозной макулярный разрыв

    Классическим показанием для проведения пилинга ВПМ в ходе витректомии служит идиопатический сквозной макулярный разрыв (СМР). Пилинг ВПМ гарантирует удаление ЗКС, которые могут оказывать остаточные тангенциальные тракции и препятствует формированию эпиретинальных мембран (ЭРМ). Кроме того, пилинг ВПМ может стимулировать репаративный глиоз, который способствует закрытию МР [7].

    Несмотря на огромный прогресс в развитии подходов к хирургии МР, дискуссия относительно сохранения ВПМ не утихает. Согласно данным литературы и многочисленными исследованиями, было статистически подтверждено, что витрэктомия с удалением ВПМ при СМР обеспечивает стабильные результаты, превосходящие по анатомическим показателям результаты лечения данной патологии без проведения пилинга, а также обеспечивает больший процент анатомического закрытия разрыва и меньшую вероятность рецидива. Разницы в количестве интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Однако необходимо отметить, что острота зрения при удалении ВПМ не отличается от таковых при сохранении ВПМ [12, 13].

    Также было замечено, что результаты удаления ВПМ при длительно существующих разрывах большого диаметра, МР при миопии высокой степени не были такими обнадеживающими и частота анатомического закрытия СМР не превышала 40% [14]. Исследователи искали решение данной проблемы в диаметре рексиса ВПМ. Увеличение диаметра рексиса привело к тому, что со временем у пациентов стал формироваться так называемый феномен «обнажения» сетчатки. Данное состояние сопровождалось чрезмерным разрушением ВПМ и подлежащей сетчатки, которое выражалось в прогрессирующей диссоциации слоя нервных волокон, уменьшении папилломакулярного расстояния и асимметричным сдвигом зоны макулы. Кроме того, в подобных случаях обнаруживали повреждение слоя фоторецепторов, дефекты пигментного эпителия сетчатки, потерю фовеолярной ткани, что коррелировало с низкими послеоперационными значениями показателей зрительных функций [14–16]. Поэтому вопрос оправданности удаления ВПМ, размеров и конфигурации макулорексиса стал предметом активной дискуссии исследователей.

    С целью улучшения процента закрытия МР и уменьшения числа осложнений были основаны две крупные исследовательские группы, целью которых была оценка методик пилинга ВПМ с использованием инвертированного лоскута и техники «free flap» [17, 18]. Авторам удалось добиться повышения частоты закрытия разрывов и улучшения зрительных функций. Несмотря на анатомический успех, который был достигнут в 98% случаев, добиться статистически значимого улучшения остроты не удалось [14]. Возможно, это было связано с токсическим эффектом на клетки сетчатки ввиду использования для контрастирования ВПМ витальных красителей или от предоперационных морфологических повреждений сетчатки [19].

    В настоящее время у большинства хирургов сформировалось взвешенное отношение к процедуре удаления ВПМ сетчатки при лечении МР. Следует отметить, что ряд исследователей при помощи мультицентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, анализирующих анатомо-функциональные результаты лечения СМР с удалением ВПМ и без, доказали, что пилинг ВПМ обеспечивает значительно больший процент анатомического закрытия МР. При этом последние публикации, посвященные анализу результатов лечения МР с удалением ВПМ и без, показывают, что различие функциональных результатов у больных обеих групп не велико, ввиду чего продолжается поиск альтернативных подходов лечения данной патологии с перспективой исключения возможных осложнений, связанных с окрашиванием и удалением ВПМ.

    Эпиретинальный фиброз

    Для лечения эпиретинального фиброза (ЭРФ) на сегодняшний день применяют трехпортовую микроинвазивную витрэктомию с удалением ЭРМ и ВПМ: отдельно или единым блоком. ВПМ является основанием для роста клеток, составляющих основу ЭРМ. Известно, что при удалении только ЭРМ, пролиферирующие клетки могут оставаться на поверхности ВПМ, обусловливая рецидив фиброза. Польза от пилинга ВПМ при данной патологии очевидна – рецидив фиброза при удалении ЭРМ варьирует в пределах от 7,5 до 56%, а при «двойном пилинге» частота рецидива составляет от 0 до 9% [20]. Кроме того, исследования последних лет доказали, что процесс развития ЭРФ сопровождается грубым ремоделированием ткани сетчатки, в результате удалить ЭРМ отдельно от ВПМ возможно лишь на ранних стадиях заболевания [21, 22]. Таким образом, удаление ВПМ позволяет заметно снизить вероятность повторной операции и обеспечивает стабильный функциональный результат.

    Оппоненты, выступающие против удаления обеих мембран, утверждают, что в отсутствие разницы функциональных результатов при удалении ВПМ по сравнению с сохранением мембраны пилинг ВПМ у данной категории пациентов приводит к необоснованным рискам развития различных интраоперационных осложнений: парацентральным разрывам сетчатки, токсическому действию красителей на клетки сетчатки, парацентральным скотомам и др. [15]. Следует отметить, что ряд исследователей отмечают увеличение толщины сетчатки после проведенного лечения. Однако отдаленные результаты в течение 5 лет наблюдения свидетельствуют об отсутствии разницы данного показателя у пациентов с удалением ЭРМ/ВПМ или только ЭРМ. Так, J. Lee и соавт. в ходе сравнительного анализа с применением оптической когерентной томографии (ОКТ) обнаружили, что утолщение макулярной зоны с деформацией фовеолярного контура наблюдается чаще при удалении ВПМ, однако статистически достоверной разницы между группами с удалением ЭРМ и удалением ЭРМ/ВПМ в функциональных результатах выявлено не было [23]. Поэтому только длительное наблюдение за пациентами с регистрацией отдаленных результатов в течение 5 лет и более может пролить свет на необходимость удаления ВПМ в ходе хирургии при эпиретинальном фиброзе.

    Регматогенная отслойка сетчатки

    Рост ЭРМ также наблюдается при регматогенной отслойке сетчатки. Клетки пигментного эпителия мигрируют из разрывов в витреальную полость и оседают на поверхности ВПМ с последующей пролиферацией [24]. M. Fallico и соавт. в ходе метаанализа выявили, что удаление ВПМ во время хирургии по поводу регматогенной отслойки сетчатки позволяет снизить частоту формирования ЭРМ с 29 до 3% по сравнению с контрольной группой. Также было выявлено, что частота рецидива отслойки при пилинге ВПМ составляет 3,4% по сравнению с 9,3% при сохранении ВПМ [25]. Статистически достоверной разницы в остроте зрения между группами выявлено не было.

    Данные зарубежных коллег подтверждаются и нашим опытом. В.Д. Захаров и соавт. в ходе исследования выполняли пилинг ВПМ у пациентов с тотальной отслойкой сетчатки в сочетании с пролиферативной витреоретинопатией (ПВР). В экспериментальной группе в послеоперационном периоде осложнений отмечено не было, в то время как в группе контроля (без удаления ВПМ) наблюдался рецидив отслойки сетчатки в 30% случаев, а также ЭРФ и кистозный макулярный отек в 40 и 50% случаев соответственно. По данным микропериметрии, на 12-м месяце наблюдения светочувствительность в группе пилинга ВПМ превосходила таковую в контрольной группе. Однако острота зрения в группе контроля была выше, чем в экспериментальной (0,5±0,08 против 0,3±0,05 соответственно) [26].

    Таким образом, при отслойке сетчатки, сопровождающейся ПВР, пилинг ВПМ хоть и не улучшает функциональные показатели, но позволяет существенно снизить частоту повторного формирования ЭРМ, рецидива отслойки сетчатки, и соответственно, необходимости повторного хирургического вмешательства.

    Макулярный отек

    Одной из патологий, при которой роль пилинга ВПМ противоречива, является диабетический макулярный отек (ДМО). А. Gandorfer и соавт. в 2000 г. опубликовали положительные результаты лечения ДМО методом витрэктомии с удалением ВПМ. Авторами также было установлено, что ВПМ, удаленная при ДМО, была заметно толще, чем при МР. Коллектив высказал гипотезу, что аномально утолщенная ВПМ является барьером, задерживающим воспалительные клетки и различные цитокины, которые увеличивают воспалительную реакцию. Помимо вышесказанного, удаление ВПМ позволяет увеличить доставку кислорода и снизить ишемию внутренних слоев сетчатки [27].

    М.М. Бикбов и соавт. в ходе витрэктомии с удалением ВПМ при ДМО с тракционным компонентом достигли улучшения максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) и снижения отека у 76,3% пациентов [28]. Также авторы отмечали, что выполнение витрэктомии с пилингом ВПМ является патогенетически обоснованным методом лечения при ДМО в сочетании с ЭРМ.

    Ю.А. Панченко также отмечает эффективность витрэктомии с пилингом ВПМ в лечении ДМО и ДМО у больных сахарным диабетом 2-го типа [29]. При этом многие исследователи сходятся во мнении, что витрэктомия с пилингом ВПМ воздействует только на одно из звеньев патогенеза ДМО. В результате с целью снижения проницаемости сосудистой стенки и уменьшения неоангиогенеза наиболее целесообразным является разнонаправленные воздействие на ВМИ: применение антивазопролиферативных препаратов и последующей витрэктомией с удалением ВПМ [21].

    Несмотря на то что некоторые авторы отмечают более выраженное улучшение зрительных функций и восстановление анатомического строения макулярной зоны при удалении ВПМ [27, 30], в ходе двух метаанализов не было выявлено статистически значимой разницы в МКОЗ и толщине макулярной зоны по данным ОКТ при удалении ВПМ по сравнению с ее сохранением [31, 32]. Также дискутабельным остается вопрос о проведении пилинга ВПМ пациентам с ДМО без признаков тракции со стороны СТ и уплотнения ВПМ.

    Осложнения

    Известно, что пилинг ВПМ может вызывать ранние и отсроченные функциональные изменения в сетчатке. К ним относятся: токсичные эффекты от витальных красителей, механическая травма сетчатки, парацентральные скотомы, снижение светочувствительности, SANFL, DONFL и др. Данные осложнения необходимо учитывать при оценке рисков оперативного вмешательства. Также в литературе описаны случаи формирования вторичных парацентральных разрывов в сетчатке в результате пилинга ВПМ. При этом возможной причиной может служить нарушение структурной целостности клеток Мюллера, вызванной апоптозом глиальных клеток сетчатки и снижением ее общей прочности [33]. Возможно, данное осложнение связано с ятрогенной травмой во время захвата ВПМ пинцетом.

    A. Clark и соавт. в 31% случаев после удаления ВПМ выявили гипоаутофлюоресценцию в виде полоски дугообразных увеличенных нервных волокон на инфракрасных или аутофлюоресцентных изображениях – swelling of the arcuate nerve fiber layer (SANFL) и утолщение данного слоя на ОКТ [34, 35]. Возможно, изменения связаны с прямой механической травмой во время инициации пилинга, что приводит к нарушению аксоплазматического транспорта и развитию отека. Либо изменения возникают в результате механического повреждения концевых пластинок клеток Мюллера. При этом исследователи отмечают, что SANFL бесследно проходит в течение 3 месяцев и не влияет на остроту зрения [34].

    В отдаленном периоде (через 3 мес.) после удаления ВПМ R. Tadayoni и соавт. были выявлены «поеденные молью» дугообразные стрии в макулярной области. Авторы нашли схожесть между данными изменениями и разделением пучков нервных волокон при миопии высокой степени и поэтому назвали найденные изменения «диссоциацией слоя нервных волокон» – Dissociated optic nerve fiber layer (DONFL). Необходимо отметить, что авторы не подразумевали наличие фактической диссоциации нервных волокон. Данные изменения наблюдались в 43% случаев после лечения и являются результатом либо механического повреждения клеток Мюллера, либо возникают в результате грубого ремоделирования сетчатки [36]. Y. Mitamura и соавт. выявили формирование DONFL в 62,2% случаев и не обнаружили каких-либо изменений при микропериметрии измененных участков сетчатки по сравнению с интактными участками [37]. F. Treumer и соавт. предположили, что данные изменения связаны не с повреждением слоя нервных волокон (СНВ), а с нерегулярным распределением клеток Мюллера. Удаление ВПМ вызывает выраженные изменения в участках, где плотность клеток больше, например, между нервными волокнами, чем и обусловливает появление «ямочек». Авторы сочли термин DONFL не соответствующим реальным изменениям в сетчатке, взамен предложили называть данное состояние «впадением внутренних слоев сетчатки» (inner retinal dimpling) [38].

    В литературе описан случай выраженного утолщения СНВ после пилинга ВПМ на протяжении первого месяца после операции во всех секторах, за исключением темпорального, с возвращением к нормальным значениям к 3-му месяцу послеоперационного периода. В дальнейшем (к 6-му мес.) было выявлено значительное снижение толщины СНВ по данным ОКТ в темпоральных секторах. Авторы предположили, что изначальное увеличение толщины связано с диффузной воспалительной реакцией на механическую травму, применением красителей или тампонадой газом. Дальнейшее селективное истончение СНВ связывают с повреждением внутренних слоев сетчатки, изменением аксоплазматического транспорта, а также атрофическими изменениями ганглионарных клеток в ответ на удаление ВПМ. Однако данные изменения не отразились на функциональных результатах [35].

    Обсуждение

    Таким образом, внедрение пилинга ВПМ революционно изменило подходы в лечении витреоретинальной патологии. Многочисленными исследованиями были подтверждены его безопасность и эффективность в улучшении анатомо-функциональных исходов лечения различных заболеваний. Данная процедура требует филигранной техники и опыта для ее проведения. Однако даже безупречно выполненный пилинг может вызывать как анатомические, так и функциональные последствия для сетчатки. Несомненно, при таких патологиях, как МР, ЭРФ, регматогенная отслойка сетчатки и др. польза от удаления ВПМ перевешивает возможные последствия. Различными исследованиями продемонстрировано, что анатомические осложнения пилинга ВПМ не коррелировали с функциональными результатами лечения. Тем не менее полученные данные имеют ограниченное применение из-за слабого дизайна (ретроспективные, нерандомизированные исследования) и малой выборки. Поэтому необходимо продолжить дальнейшее изучение безопасности различных методик и техник пилинга ВПМ с использованием современных методик оценки функционального состояния сетчатки. При этом необходимо отметить, что несмотря на рутинность процедуры пилинга в практике хирурга, подход к каждому пациенту должен быть индивидуален и учитывать наилучший возможный отдаленный результат лечения для конкретной патологии.

    Выводы:

    Удаление ВПМ при лечении патологии ВМИ обеспечивает улучшение анатомо-функциональных результатов лечения и препятствует рецидивированию ЭРМ.

    Для определения безопасности проведения процедуры пилинга в отношении морфофункциональных структур сенсорной сетчатки необходимо проведение мультицентровых рандомизированных исследований с последующей оценкой показателей качества зрительных функций в отдаленном периоде.

    

    Вклад авторов в работу:

    С.В. Колесник: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.И. Колесник: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    А.В. Миридонова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы.

    Ф.А. Авакян: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    А.С. Журавлев: сбор, анализ и обработка материала.

    

    Authors contribution:

    S.V. Kolesnik: significant contribution to the concept and design of the work, writing the text, editing, final approval of the version to be published.

    A.I. Kolesnik: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    A.V. Miridonova: significant contribution to the concept and design of the work.

    F.A. Avakyan: collection, analysis and processing of the material, writing the text.

    A.S. Zhuravlev: collection, analysis and processing of the material.

    

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    ORCID ID: Журавлев А.С. 0000-0002-6306-0428

    

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    ORCID ID: Zhuravlev A.S. 0000-0002-6306-0428

    

    Поступила: 18.03.2021

    Переработана: 23.05.2021

    Принята к печати: 23.07.2021

    

    Originally received: 18.03.2021

    Final revision: 23.05.2021

    Accepted: 23.07.2021