Удаление внутренней пограничной мембраны с сохранением фовеолярного фрагмента в хирургии макулярной патологии

    На современном этапе в хирургическом лечении макулярной патологии активно внедряются щадящие методики механической индукции задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) с оставлением участков задних гиалоидных слоёв СТ при плотной его адгезии в фовеа или их удалением без проведения витректомии.

    Для удаления внутренней пограничной мембраны (ВПМ) применяют методики кругового макулорексиса и прямолинейного, через центр фовеа, с площадью удаляемой мембраны порядка 1,5-2,0 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН). Существуют работы, в которых предлагается использовать неполное удаление ВПМ, при этом пилинг производят от периферии к центру по меридианам, собирая её у фовеа.

    Продолжающийся поиск оптимальных методик удаления ВПМ говорит об актуальности разработки новых хирургических приёмов щадящего пилинга ВПМ с целью минимизации травматичности самого вмешательства и достижения или сохранения высоких функциональных результатов.

    Цель — разработать щадящую механическую методику пилинга внутренней пограничной мембраны.

    Материал и методы. Под наблюдением находилось 3 пациента c макулярным кистозным отёком различной этиологии: 1 — после тромбоза нижней височной ветви ЦВС, 2 — с синдромом Ирвина-Гасса. Всем пациентам до и после операции выполнены следующие исследования: визометрия, тонометрия, периметрия, оптическая когерентная томография (ОКТ) на томографе «Stratus» фирмы Carl Zeiss Mmeditec, фоторегистрация. По данным ОКТ у всех больных определялся грубый фиброз ВПМ. Учитывая сохранение высоких зрительных функций (0,4-0,6), было принято решение о выполнении щадящего пилинга ВПМ с целью минимизации травматичности вмешательства.

    Техника операции: во всех случаях проводили трансконъюнктивальную 3-портовую 25G витрэктомию по стандартной методике, частота — от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум — от 5 до 400 мм рт.ст. Все витреоретинальные вмешательства выполнялись на аппарате «Constellation» (Alcon, США). Для детализации структуры задних кортикальных слоёв СТ и ВПМ использовали красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляли при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая её к периферии. В ходе витрэктомии особое внимание уделяли удалению базиса СТ с тщательным осмотром периферии сетчатки. Методику пилинга ВПМ осуществляли следующим образом. Отступив от центра фовеа 2,0-2,5 мм к нижне-височной аркаде, определяли участок сетчатки для выполнения первого действия. Далее с помощью микропинцета щипками отделяли ВПМ от сетчатки. Захватив пинцетом кончик ВПМ, круговым движением, придерживаясь одинакового расстояния от центра, проводили отсепаровку мембраны на 2-3 часовых меридиана, при этом контролировали, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от фовеа был интактным.

    Следующим этапом перехватывали отделённую по кругу ВПМ на границе с неотсепарованной и совершали движение к центру в обратном направлении. Дойдя до 0,5-0,8 мм от центра, выполняли очередной перехват и меняли направление на циркулярное, тем самым оставляя центр интактным.

    Отсепаровку данного участка ВПМ завершали, замыкая отслаиваемый край ВПМ с радиальным.

    Далее, придерживаясь описанной методики, по кругу производили пилинг отдельных участков ВПМ, количество которых варьировало от 5 до 7, в зависимости от плотности адгезии к сетчатке, степени выраженности фиброза ВПМ, наличия эпиретинальных мембран, плотно связанных с ВПМ.

    При удалении последнего участка, перед смыканием краёв кольца, оставляли небольшую перемычку с целью исключения самопроизвольного пилинга центральной части ВПМ. Оставшуюся перемычку аккуратно приподнимали микропинцетом за край у наружной границы и вели к центру, останавливая пилинг на расстоянии 0,5-0,8 мм от фовеа. Методика напоминает удаление лепестков у цветка.

    По завершению формирования центральной округлой формы оставленного участка ВПМ проводили отсепаровку его края в направлении к центру в виде «корзиночки». Затем наконечником витреотома 25G (частота — 5000 резов в минуту, вакуум — 5 мм рт.ст.) подравнивали и аккуратными движениями сводили к центру края отсепарованной ВПМ.

    Завершали операцию наложением трансконъюнктивальных узловых швов 8-00 викрила на участки склеротомий. В одном случае производили замену жидкости на воздух и в полость глаза с использованием иглы 30G транссклерально клапанно вводили 1 мм3 20% SF6 газа до достижения лёгкого гипертонуса.

    Результаты и обсуждение. Во всех случаях хирургические операции были проведены согласно разработанной технологии в полном объёме. Из интраоперационных осложнений следует отметить у одного пациента небольшие преретинальные геморрагии, образовавшиеся при механическом «щипковом» подхватывании ВПМ, которые самостоятельно рассосались через 1 неделю. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. К одному месяцу наблюдений острота зрения у одного пациента повысилась с 0,4 до 0,7, у остальных не изменилась. По данным ОСТ контур fovea дифференцировался нечётко, отмечалась повышенная рефлективность внутренних слоёв, неравномерная рефлективность слоя фоторецепторов фовеолярно.

    Выводы. Предлагаемая методика позволяет минимизировать травматичность вмешательства и является дополнительным инструментом в руках витреоретинального хирурга при удалении внутренней пограничной мембраны.