Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.7-007.681

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2017-3-13-20

Ультрабиомикроскопические параметры адекватного формирования путей оттока внутриглазной жидкости после непроникающей хирургии глаукомы


    Актуальность

     Регенераторно-репаративный процесс, являющийся типовой ответной реакцией на хирургическую травму, зачастую после фистулизирующих антиглаукоматозных операций приобретает патологический характер под влиянием комплекса местных и системных факторов риска [2-4, 7, 15, 20, 21]. Подобный «сценарий» послеоперационного заживления объединён нами в синдром «неадекватной репаративной регенерации», характеризующийся определённым набором клинических и ультрабиомикроскопических симптомов, который при отсутствии комплекса реабилитационных мероприятий неуклонно приводит к неуспеху гипотензивного вмешательства [3]. Результатом нарушения длительности и последовательности фаз регенераторно-репаративного процесса являются ретенция внутриглазной жидкости (ВГЖ) по вновь сформированных путям оттока и, как следствие, декомпенсация внутриглазного давления (ВГД) уже в ранние послеоперационные сроки [2, 4, 14, 15, 18, 19]. При этом гипертензия в раннем послеоперационном периоде расценивается офтальмологами поликлинического звена чаще всего как неуспех хирургии и сопровождается закономерным рестартом гипотензивной терапии. Так, по данным ряда исследований, частота рестарта гипотензивной терапии к 6 мес. послеоперационного периода составляет 10-20%, а в сроки 5-летнего наблюдения достигает 65-70% [1, 3, 6, 7]. Более того, в ряде регионов Российской Федерации к трём годам наблюдения в повторных вмешательствах нуждается каждый третий пациент, независимо от типа проведенной фистулизирующей операции [4, 6].

    В целом морфогенез вновь созданных путей оттока ВГЖ детерминирован индивидуальными особенностями течения регенераторно-репаративных процессов в организме. При этом если действие центральных регуляторных механизмов и генерация местных факторов роста сбалансированы, то в норме в фазе ремодуляции процесса заживления (в среднем на 25 сутки послеоперационного периода) происходит апоптоз фибробластов, созревание коллагена и адекватное заживление, а в нашем случае – формирование путей оттока ВГЖ [15, 19, 21]. Биомикроскопически формируется классическая фильтрационная подушка, сопровождаемая полным гипотензивным успехом. Однако как минимум в трети случаев формирование путей оттока ВГЖ приобретает патологический характер, обусловленный затяжными процессами пролиферации и рубцовой трансформации тканей в зоне фистулизирующих ангиглаукоматозных вмешательств (ФАВ), поддерживаемое избыточной генерацией заинтересованных клеточных элементов, интерлейкинов, ростовых факторов и т.д. [3, 9, 10, 16, 19, 20]. Это демонстрируют и данные ультрабиомикроскопического мониторинга, доказывающего длительность и многоэтапность их формирования, а также способность к ремоделированию [2, 5, 12, 13].

    Проблема обеспечения стойкого, пролонгированного гипотензивного эффекта операций неперфорирующего типа при глаукоме сохраняет свою актуальность из-за сложностей выявления причин послеоперационной гипертензии и различных взглядов офтальмологов на ведение пациентов после вмешательств этого типа.

    Цель

    Оценка ультрабиомикроскопической семиотики внутренней фистулы, определяющей сроки и показания к выполнению лазерной десцеметогониопунктуры после непроникающей глубокой склерэктомии, а также определение отдаленной гипотензивной эффективности этого вида вмешательств.

    Материал и методы

    В исследование включены 1000 пациентов, оперированных в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.

    Первая группа включала 500 пациентов (ретроспективное исследование), прооперированных в период с 2006 по 2008 гг. Все больные, из которых было 320 женщин и 180 мужчин, имели диагноз открытоугольной глаукомы (ОУГ). Из них с первичной открытоугольной глаукомой – 82 (16,4%), с псевдоэксфолиативной глаукомой – 418 (83,6%) пациентов. Возраст пациентов колебался от 48 до 69 лет (в среднем 56,62±12,23). Стадии глаукоматозного процесса распределились следующим образом: I (начальная) – 62 случая (12,4%); II (развитая) – 334 случая (66,8%); III (далеко зашедшая) – 104 случая (20,8%). Ко 2 клинической группе (проспективное исследование) отнесены 500 пациентов в возрасте от 44 до 69 лет (в среднем 54,71±14,24), оперированные в период с 2011 по 2013 гг. Распределение пациентов по гендерному признаку – 347 женщин и 153 мужчин. Диагноз первичной открытоугольной глаукомы имели 112 пациентов (22,4%), псевдоэксфолиативной глаукомы – 388 (77,6%). С I (начальной) стадией глаукоматозного процесса прооперированы 74 пациента (14,8%); со II (развитой) – 348 (69,6%); с III (далеко зашедшей) – 78 (15,6%) пациентов.

    По предоперационному уровню ВГД и использованию местной гипотензивной терапии группы были релевантны. Во всех случаях глаукоматозный процесс был медикаментозно резистентным. Предоперационный уровень ВГД составил в среднем 28,1±5,9 мм рт.ст. на фоне использования комбинированной гипотензивной терапии (среднее количество применяемых препаратов 2,3±0,9).

    В обеих группах хирургическое вмешательство выполнялось впервые по абсолютным показаниям. Операцией выбора явилась непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), разработанная С.Н. Фёдоровым и В.И. Козловым в 1989 г. [11, 17].

     Ультразвуковая биомикроскопия проводилась на аппарате UBM – Hi scan фирмы Opticon (Италия). Используемые параметры: частота генерируемого ультразвука 50 МГц, проникающая способность 4-5 мм, разрешение 40-50 мкм. В процессе мониторинга проводились морфометрические измерения вновь созданных структур с помощью электронного циркуля на экране монитора. Сканирование проводили в сагиттальном направлении. В каждом случае среди серии сканов выбирался тот, на котором одновременно визуализировались все три зоны оперативного вмешательства, что позволяло наиболее полно судить о состоянии путей оттока ВГЖ. В соответствии с разработанными и используемыми в ИФ МНТК «Микрохирургия глаза» УБМ-критериями нормы и патологического состояния отдельных зон вмешательства, давали пара- и морфометрическую характеристику внутренней фистулы (ВФ), интрасклерального канала (ИСК) и фильтрационной подушки (ФП), оценку их акустического содержимого, а также рассчитывали параметрический показатель высоты скана (h) в точке его максимального выстояния [2, 5]. Акустическую плотность исследуемых структур и включений определяли в процентном отношении к плотности склеры, которая принималась за 100% [8].

    Пиковыми временными точками в оценке семиотики отдельных зон вмешательства и гипотензивного эффекта явились ранний послеоперационный период, до и после выполнения лазерной десцеметогониопунктуры (в зависимости от сроков ее выполнения), а также отдаленный послеоперационный периоды – 1 и 3 года. Принципиальным отличием проспективного этапа работы явились четкая стандартизация технологии хирургического этапа вмешательства, сроков и технологии выполнения лазерного этапа (лазерной десцеметогониопунктуры), а также послеоперационный мониторинг с ультрабиомикроскопической характеристикой всех трех зон. При проведении хирургического этапа в данной группе внутреннюю фистулу формировали, удаляя юкстаканаликулярную трабекулярную ткань, мембраны корнеосклероувеальной и корнеосклеральной трабекулы до десцеметовой оболочки, формируя высоту внутренней фистулы не менее 0,8-1,0 мм.

    При проведении анализа разности отдаленного гипотензивного эффекта НГСЭ с применением Z-критерия в двух клинических группах оценивали эффективность разработанных и внедренных в практику ультрабиомикроскопических критериев функционального состояния внутренней фистулы, интрасклерального канала и фильтрационной подушки, а также сроков и технологии выполнения лазерной десцеметогониопунктуры.

    Достоверными считали показатели с уровнем значимости р<0,05. Все исследования и манипуляции выполнены в соответствии с принципами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (об этических принципах проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта).

    Результаты и обсуждение

    Вновь сформированные пути оттока ВГЖ после различных типов фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств принято делить на три зоны: внутреннюю фистулу, интрасклеральный канал и фильтрационную подушку, состояние которых и определяет степень их функциональной активности [2, 5, 12, 13].

    Проблему обеспечения стойкого гипотензивного эффекта после НГСЭ во многом определяет состояние внутренней фистулы [2, 5]. Как известно, после непроникающей глубокой склерэктомии внутренняя фистула представлена трабекуло-десцеметовой мембраной (ТДМ), которая на УБМ-сканах выглядит в виде «сплошной» линейной структуры, разграничивающей пространство передней камеры глаза и полости интрасклерального канала [2, 5, 8]. УБМ-семиотикой склерозирования ТДМ является ее утолщение и прогрессирование признаков гиперэхогенности, а недостаточная трансмембранная фильтрация клинически проявляется облитерацией склерального кармана и «потерей» фильтрационной подушки. Кроме того, как показали результаты УБМ-мониторинга, при отсутствии своевременно выполненного лазерного этапа операции (десцеметогониопунктуры, предложенной В.И. Козловым, Н.Н. Ерескиным, Д.А. Магарамовым в 1990 г.), декомпенсация внутриглазного давления наступает уже в сроки до 6 мес. послеоперационного периода (рис. 1а-в) [2, 5, 13].

    Результаты ретроспективного этапа работы показали, что у пациентов первой клинической группы высота внутренней фистулы составила 0,59-0,71 мм, сроки лазерной десцеметогониопунктуры (ЛДГП) – 1,5-6,7 мес. (3,4±1,9). У пациентов второй клинической группы высота внутренней фистулы составила 0,84±0,09 мм, а сроки ЛДГП – 1,12±0,08 мес. (табл. 1).

    Как представлено в табл. 1, высота внутренней фистулы 0,8±0,09 мм, её толщина 0,093±0,001 мм, и отсутствие сопутствующих патологических признаков ассоциируется с адекватными параметрами интрасклерального канала (0,42±0,21 мм) и высоты скана, включающей состояние фильтрационной подушки (1,34-2,68 мм) [2, 5, 8]. При этом акустическая плотность трабекулодесцеметовой мембраны составила менее 55±10% от плотности склеры. Как показала УБМ-семиотика, акустические критерии, ассоциированные с уплотнением и склерозированием внутренней фистулы (толщина более 0,11±0,004 мм и плотность >55±10%), даже при оптимальной её высоте (0,8±0,09 мм) определяются уже к 1 мес. послеоперационного периода и ассоциируются с дисфункцией ИСК и ФП. Кроме того, во второй группе дисфункция внутренней фистулы после НГСЭ в 7 случаях была вызвана полной или частичной ее блокадой корнем радужной оболочки, а еще в 12 случаях определялись признаки феномена геморрагического Тиндаля с формированием сгустка в области внутренней фистулы, что свидетельствует о необходимости гонио- и ультрабиомикроскопического контроля за состоянием внутренней фистулы в ранние послеоперационные сроки.

    В целом, к первому месяцу после хирургического этапа вмешательства во 2 группе число случаев с дисфункцией внутренней фистулы составило 86,8% (434 глаза). В 248 случаях (49,6%) это сопровождались декомпенсацией ВГД, а в остальных 186 (37,2%) к указанному сроку декомпенсации ВГД еще не наступило. При этом уровень ВГД (Рt) составлял в среднем 22,1±2,58 (Ро 17,1±2,58) мм рт.ст. Полученные данные явились предпосылкой к выполнению ЛДГП абсолютному числу пациентов в группе проспективного исследования в сроки до 1-1,5 мес. после НГСЭ, как при наличии признаков склерозирования трабекуло-десцеметовой мембраны, их сочетании с декомпенсацией ВГД или без неё, так и в тех случаях, когда патологические УБМ-признаки со стороны внутренней фистулы еще не выявлялись. В этих случаях (в исследовании это 66 протоколов – 13,2% второй группы) лазерная гониопунктура в указанные сроки носила превентивный характер.

     Длительная функциональная состоятельность внутренней фистулы обеспечивалась созданием в ходе лазерного этапа операции достаточного по протяженности сквозного дефекта ТДМ (микрофистулы) длиной не менее ⅓-½ её линейного размера. Для этого под местной инстилляционной анестезией с использованием YAG-лазера с длиной волны 1064 нм и мощностью излучения от 2,5 до 4,5 Дж (в зависимости от плотности ТДМ) на указанном протяжении в зоне ВФ формировали линейный щелевидный дефект (рис. 2а, б).

    В случае блокады внутренней фистулы корнем радужки предварительно освобождали зону внутренней фистулы методом аргон-лазерной гониопластики (рис. 3а, б). В случае живой зрачковой реакции на свет и тенденции к блокаде внутренней фистулы корнем радужки локальная аргон-лазерная гониопластика носила профилактический характер.

    В случае геморрагических осложнений дополнительно назначался курс гемостатической и рассасывающей терапии (рис. 4а, б).

    Таким образом, УБМ-признаками состоятельности внутренней фистулы при НГСЭ является наличие свободной линейной гиперэхогенной структуры со сквозной микроперфорацией, свидетельствующей о свободном прохождении ультразвука, а соответственно, и тока ВГЖ в полость ИСК и ФП (рис. 2б).

    Выполнение ЛДГП абсолютному числу пациентов второй группы позволило исключить влияние ее несостоятельности на дальнейшее формирование путей оттока ВГЖ и стандартизировало последующий мониторинг зоны оперативного вмешательства.

    
Рис. 5. Динамика УБМ-семиотики параметров ИСК и ФП на фоне комплекса реабилитационных мероприятий (2 мес. после операции): а) ВФ состоятельна (ЛДГП в сроки 1 мес. после операции), ИСК заполнен гиперэхогенным содержимым, не сообщается с полостью ФП, ФП отсутствует, ВГД – 27 мм рт.ст.; б) ВФ состоятельна, наблюдается динамика акустической плотности ИСК и ФП в сторону ее гипоэхогенности, ВГД – 23 мм рт.ст.<br />Fig. 5. Dynamics of UBM-semiotics in ISC and FB parameters using a complex of rehabilitation measures (2 months post-op.): a) IF is viable (LDGP – in period of 1month post-op.), ISC is filled with a hyperechogenic content, not connected with the cavity of the FB, FB is absent, IOP – 27mmHg; b) IF is viable, dynamics of acoustic density of ISC and FB is noted in the direction of its hypoechogenity , IOP – 23mmHg
Рис. 5. Динамика УБМ-семиотики параметров ИСК и ФП на фоне комплекса реабилитационных мероприятий (2 мес. после операции): а) ВФ состоятельна (ЛДГП в сроки 1 мес. после операции), ИСК заполнен гиперэхогенным содержимым, не сообщается с полостью ФП, ФП отсутствует, ВГД – 27 мм рт.ст.; б) ВФ состоятельна, наблюдается динамика акустической плотности ИСК и ФП в сторону ее гипоэхогенности, ВГД – 23 мм рт.ст.
Fig. 5. Dynamics of UBM-semiotics in ISC and FB parameters using a complex of rehabilitation measures (2 months post-op.): a) IF is viable (LDGP – in period of 1month post-op.), ISC is filled with a hyperechogenic content, not connected with the cavity of the FB, FB is absent, IOP – 27mmHg; b) IF is viable, dynamics of acoustic density of ISC and FB is noted in the direction of its hypoechogenity , IOP – 23mmHg

Таблица 1 УБМ-критерии внутренней фистулы, интрасклеральной полости и фильтрационной подушки пациентов двух групп после НГСЭ до и после лазерной десцеметогониопунктуры<br />Table 1 UBM criteria of internal fistula, intra-scleral cavity and filtering bleb in patients of two groups after NPDS before and after laser descemetogoniopuncture
Таблица 1 УБМ-критерии внутренней фистулы, интрасклеральной полости и фильтрационной подушки пациентов двух групп после НГСЭ до и после лазерной десцеметогониопунктуры
Table 1 UBM criteria of internal fistula, intra-scleral cavity and filtering bleb in patients of two groups after NPDS before and after laser descemetogoniopuncture
Как оказалось, во второй группе, после выполнения ЛДГП в сроки 1-1,12 мес., в 386 случаях (77,2%) по данным УБМ определялись состоятельные интрасклеральный канал и фильтрационная подушка, а достигнутый послеоперационный уровень офтальмотонуса составил 17,3±2,18 мм рт.ст. (Ро 12,2±1,01 мм рт.ст.), что потребовало лишь динамического наблюдения (учитывая длительность и многоэтапность формирования путей оттока) [3, 5, 14].

    В 114 случаях (22,8%), несмотря на своевременное проведение лазерного этапа операции, исключающего патологическое влияние на формирование путей оттока внутренней фистулы, наблюдалась патологическая УБМ-симптоматика со стороны ИСП и/или ФП, что было расценено как признаки неадеакватного формирования путей оттока ВГЖ [3, 12-14]. При этом у 66 пациентов (13,2%) патологическая УБМ-симптоматика сопровождалось клиническими проявлениями синдрома неадекватной репаративной регенерации (общая ирритация, гиперемия, отёк ткани, штопорообразная извитость сосудов фильтрационной подушки, клеточная реакция во влаге ПК глаза в виде феномена Тиндаля 1-2 степени), в 42 случаях коррелирующая с повышением ВГД. Еще в 48 случаях (9,6%) патологическая УБМ-симптоматика со стороны ИСК и/или ФП носила «немой» характер, без явно выраженных клинических симптомов неадекватной репаративной регенерации и декомпенсации офтальмотонуса. Согласно классификационным критериям, у этих пациентов балльная оценка ИСП и ФП составила 2-3 балла и была интерпретирована как рубцевание путей оттока ВГЖ, что явилось показанием к назначению комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, включающего пролонгированную схему противовоспалительной терапии, транспальпебральный массаж, лекарственный нидлинг и др. [14, 18, 20, 22].

    Подобные стандартизированные подходы, включающие строгое соблюдение технологии вмешательства, сроков ЛДГП и проведение ультрабиомикроскопического мониторинга, позволили добиться «обратимости» патологической УБМ-симптоматики у 72 пациентов (14,4%) второй группы в сроки наблюдения до 6 мес. (рис. 5а, б, в).

    Проведенный по результатам УБМ-мониторинга дискриминантный анализ между группами пациентов ретроспективного и проспективного этапов работы позволил выявить ранговые критерии, обеспечивающие функциональное состояние путей оттока ВГЖ после непроникающей глубокой склерэктомии, соответствующие критерию «полного» гипотензивного успеха (уравнение 1):

    К1-2=0,67 х h ИСП 6 мес.+0,63 х h ВФ +0,79 х ФП 1 мес. + 0,72 х ФП 6 мес.

    Уравнение канонической величины (К), построенное для пара- и морфометрических характеристик УБМ-показателей:

    1 – ретроспективная клиническая группа;

    2 – проспективная клиническая группа;

    h ВФ – состояние внутренней фистулы через 1 мес. после операции;

    h ИСП – высота интрасклеральной полости;

    ФП – состояние ФП.

     Как оказалось, критериями, определяющими состоятельность путей оттока и гипотензивный успех НГСЭ, явились параметры внутренней фистулы уже через 1 мес. после операции, а также состояние интрасклеральной полости и фильтрационной подушки через 6 мес. после операции, что доказывает необходимость мониторинга пациентов после ФАВ как минимум в течение 6 мес. после операции.

    Для оценки отдаленного гипотензивного эффекта проведена сравнительная оценка разности достигнутого уровня ВГД по критериям полного гипотензивного успеха, в случае рестарта местной медикаментозной терапии и реоперации через 1 и 3 года после вмешательства в группах пациентов, оперированных в период 2006-2008 и 2011-2013 гг. (табл. 2).

    Согласно представленным данным, у пациентов первой группы состоятельные пути оттока ВГЖ после НГСЭ, соответствующие критерию полного гипотензивного успеха, к периоду наблюдения 1 год определялись в 59,6% (298 случаев), а через 3 года после операции – лишь в 24,8% (124 случая). При этом, как отмечено выше, средние сроки ЛДГП составили 3,46±1,9 мес., а показанием к проведению лазерного этапа являлась в подавляющем большинстве случаев декомпенсация офтальмотонуса. В группе проспективного этапа работы через 12 мес. эффективным вмешательство признано в 424 случаях (84,8%). К 3 годам наблюдения количество таких пациентов составило 60,4% (302 чел.).

    Заключение

    1. Разработанная УБМ-семиотика нормы и патологических признаков внутренней фистулы, интрасклерального канала и фильтрационной подушки стандартизируют выбор дальнейшей тактики послеоперационного ведения пациентов, направленной на повышение полного гипотензивного эффекта этого типа фистулизирующих вмешательств.

    2. Объективными критериями состоятельности внутренней фистулы после НГСЭ являются её высота 0,8±0,09 мм, толщина 0,09±0,004 мм, акустическая плотность <55±10% и наличие участка «прерывания» (микрофистулы) после лазерной десцеметогониопунктуры.

    3. Повышение полного и признанного гипотензивного эффекта НГСЭ при выполнении десцеметогониопунктуры в сроки 1-1,12 мес. после хирургического этапа операции как при наличии признаков склерозирования ТДМ, так и превентивно, доказывает принцип двухэтапности непроникающей глубокой склерэктомии в 100% случаев.


Страница источника: 13-20

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article25447
Просмотров: 11366



Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica