Ультразвуковая биомикроскопия при механической травме глаза у пациентов старшей возрастной группы

     На фоне увеличения продолжительности жизни населения планеты увеличивается частота механической травмы глаза у пациентов старшей возрастной группы [1, 5, 8, 10, 21, 22]. При этом факторами повышенного риска травмы могут быть возрастные изменения: ухудшение зрения, контрастной чувствительности, зрительных восприятий, увеличение аберраций, развитие катаракты, погрешности хирургии катаракты, в том числе аметропии вследствие неточного расчета интраокулярной линзы (ИОЛ), проблемы с аккомодацией и т.д. [6, 13]. В итоге проблема возрастных, инволюционных особенностей, в том числе при отдаленных последствиях повреждений органа зрения, хирургического лечения, у лиц пожилого и старческого возраста не теряет актуальности [4, 11, 12, 14]. Вследствие изменений оптических сред и недоступности для исследований «немых зон» (цилиарное тело, структуры задней камеры), нередко без должного внимания после закрытых, особенно микротравм глаза, остаются изменения, предопределяющие во многом прогноз и риск потенциальных осложнений. Поэтому в пограничных и сложных клинических ситуациях значимость приобретают те исследования, которые позволяют выявить самую малую степень вовлечения анатомических структур в патологический процесс. В их числе внимание заслужил метод ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) [3, 15, 25-29].
    
    Цель
    С позиций УБМ изучить наиболее частые и характерные структурные, топографо-анатомические нарушения у пациентов старшей возрастной группы с закрытой травмой глаза.
    
    Материал и методы
    После в основном закрытой микротравмы глаза были обследованы 36 пациентов в возрасте от 52 до 82 лет (67,3±1,2 лет). Согласно анамнезу, травма во всех случаях наблюдений была бытовой, часто на первый взгляд незначительной, обусловлена веткой дерева, мелкими предметами, падением и т.д. Пациенты обратились в сроки от 2 дней до 1 мес. после травмы. Согласно анамнезу, у 22 пациентов (61,1%) травме (в сроки от 5 мес. до 3 лет) предшествовало хирургическое лечение катаракты с имплантацией ИОЛ, в том числе на обоих глазах — у 12 (33,3%) пациентов. Для достоверности в исследование не были включены случаи с полным смещением хрусталика или ИОЛ в переднюю камеру, стекловидное тело, т.е. те случаи, где клиническая диагностика и соответственно тактика лечения не вызывали сомнений. Вниманию представлены диагностические возможности УБМ в выявлении изменений, которые после травмы, особенно микротравмы, в рамках традиционного обследования нередко остаются без должного внимания, однако важны в плане потенциальных осложнений, выявления причин дискомфорта. Контрольную группу составили 30 пациентов в возрасте от 18 до 48 лет (30,2±1,7 лет) с закрытой травмой глаза аналогичной степени тяжести. Были выполнены общепринятые исследования, в том числе УБМ с условием отсутствия противопоказаний со стороны роговицы (на аппарате UBM OTI-SKAN Ophtalmic Texnologies Inc Toronto, Канада) по методике Pavlin C.I. [29]. Критериями оценки служили рельеф профиля поверхности, рефлективность исследуемой структуры, пространственные и количественные параметры взаимоотношений анатомических структур. Применяли аксиальный, продольный, тангенциальный срезы (варианты сканирования), цветовое воспроизведение.
    
    Результаты и обсуждение
    Как показал анализ наблюдений, УБМ практически выявляет все имеющиеся структурные нарушения, которые индуцирует механическая травма, в том числе экранируемые кровоизлиянием, экссудатом или помутнением роговицы. В плане получения информации об изменениях структур передней, задней камеры глаза, возможности УБМ неоценимы [3, 25-29]. Возникшие клинические сомнения можно разрешить целенаправленной визуализацией структур, подтвердить морфометрическими параметрами. Первостепенно в сомнительных после травмы ситуациях УБМ позволяет оценить целостность фиброзной оболочки, состояние послеоперационного рубца, в том числе качество адаптации швами (рис. 1). Так, в 4 наблюдениях после травмы с экранирующим склеру кровоизлиянием (11,1±5,2%) имело место сомнение в целостности фиброзной оболочки. УБМ-визуализация подтвердила целостность склеры, исключив тем самым необходимость хирургической ревизии [18].
     УБМ структур переднего сегмента глаза выявляла изменения архитектоники роговицы, радужки, цилиарного тела, особенности их топографо-анатомических взаимоотношений, в том числе были выявлены 6 случаев (16,7±7,8%) иридокорнеального контакта (синехии). Акустическая плотность была приближена к эхоплотности радужки, толщина и рельефность которой были снижены. Была оценена их протяженность, степень прикрытия структур угла передней камеры (УПК), характер, в том числе вследствие разрыва радужки (рис. 2а, б), в передней камере были структурированы волокна стекловидного тела, тянущиеся от проекции зрачка к рубцу роговицы, как следствие, вероятно, не устраненного полностью в процессе хирургии катаракты выпадения стекловидного тела (рис. 3).
    Визуализация структур УБМ позволила выявить факторы риска наиболее значимых для прогноза глаза осложнений: гидродинамических, воспалительных, геморрагических. В числе нарушений гидродинамики глаза, дисфункции цилиарного тела с развитием гипотонии, как известно, возможна цилиохориоидальная отслойка (ЦХО). В виде хронической персистирующей гипотонии ЦХО может быть не только следствием травмы, но и хирургии катаракты [19, 20, 24]. Однако не всегда возможно установить и детализировать причину, ее обусловившую. В 4 наблюдениях (11,1±5,2%) после травмы была констатирована ЦХО высотой 1,05-1,20 мм. УБМ-визуализацией было выявлено щелевидное сообщение между передней камерой глаза и супрахориоидальным пространством. Как следствие отделения меридиональных волокон цилиарной мышцы от склеры имело место обнажение склеральной шпоры, смещение комплекса «радужка — цилиарное тело», нарушение структуры, рельефа поверхности (рис. 4). В контрольной группе схожее осложнение выявлено только в 1 случае (3,3±3,3%). Изменения конфигурации УПК при ЦХО сопровождались неравномерной передней камерой. Показатели глубины передней камеры от 1,91 до 2,9 мм (2,38±0,21) имели некоторое отличие с парным глазом, где последние были в пределах от 2,4 до 3,43 мм (2,96±0,23). При этом критерий «дистанция трабекула — радужка», отражающий вход в УПК, степень его открытия, был в пределах 0,13-0,8 мм (в парном глазу 0,18-0,6 мм). Выявлены изменения в виде неравномерной задней камеры (в пределах от 0,32-1,03; в парном глазу 0,24-0,94). Характеризующий функциональное пространство для радужки и цилиарных отростков критерий «дистанция трабекула — цилиарные отростки» варьировал в пределах 0,63-1,49 мм (в парном глазу 0,7-1,15 мм). По совокупности и выраженности изменений превалировала некоторая тенденция увеличения дистанции «трабекула — радужка».
    Анализ результатов УБМ-визуализации переднего сегмента глаза после травмы показал, что топографо-анатомические нарушения не только полиморфны, носят сочетанный характер, но и весьма индивидуальны. Наиболее часто имели место различные изменения структур иридоцилиарной зоны, хрусталика, волокон цинновой связки (ВЦС). Рельеф радужки, отражая изменения ее структуры от отека до субатрофии, сегментарной атрофии, локальных дефектов, был весьма вариабелен: то местами утолщен, то равномерно сглажен, в том числе несимметричен на аксиальных сечениях и т.д. Наиболее часто в основной группе в разные после травмы сроки выявляли субатрофию радужки в виде ее уплощения, некоторого истончения, снижения рельефности. Сохранение рельефности и акустической однородности радужки было более характерно для пациентов контрольной группы и только для 8 глаз пациентов основной группы (22,2±0,4%). Исследовать изменения цилиарного тела при ригидном зрачке, снижении прозрачности оптических сред, как известно, не удается. УБМ позволила выявить индивидуальные особенности, многообразные изменения цилиарного тела, варьирующие от отека (увеличение толщины, отсутствие пространства между отростками на тангенциальных сканограммах) до атрофии, нарушения целостности его структуры (рис. 5).
     Исследование задней камеры УБМ подтвердило наличие естественного хрусталика у 14 пациентов основной группы (38,9±8,1%) и у всех 30 пациентов — контрольной (Χ2=24,8; p<0,001). Помутнения хрусталика различной степени, с различной акустической плотностью капсулы имелись практически во всех наблюдениях основной группы и только в 4 (11,1±5,2%) — контрольной (Χ2=47,9; p<0,001). У 2 пациентов основной группы выявлен разрыв задней капсулы хрусталика (5,6±3,8%). Сравнение после травмы на 12 глазах толщины хрусталика, варьирующей от 3,8 до 5,3 мм (4,1±0,4), с парным глазом не выявило достоверных различий (от 3,6 до 4,2 мм). Не имели достоверных различий и показатели глубины передней камеры от 2,43 до 3,95 мм (2,99±0,13 мм) в сравнении с парным глазом (2,74±0,08 мм). В 1 случае парный глаз был артифакичным с глубиной камеры 3,7 мм. В контрольной группе у 4 пациентов выявлено помутнение и набухание хрусталика при толщине от 4,8 до 5,2 мм (5,0±0,1; p<0,05), при этом в одном случае имел место разрыв передней капсулы хрусталика. В 25 наблюдениях контрольной группы толщина хрусталика была в пределах от 2,9 до 4,0 мм (3,7±0,1 мм). В итоге выявлено увеличение (на 8,1%; p<0,05) толщины хрусталика травмированного глаза в группе пациентов старшего возраста, обусловленное, вероятно, меньшей резистентностью капсулы к микротравмам и последующей гидратацией хрусталика. В числе нарушений, выявляемых УБМ, заслуживают внимания различные смещения хрусталика, обусловленные изменениями ВЦС. Изменения ВЦС от еле-заметных до выраженных нарушений имели место в 12 из 14 случаев (85,7±9,4%) в основной группе, в контрольной — у 3-х (10,0±5,5%) (Χ2=21,1; p<0,001). При этом изменения задней порции волокон ВЦС хрусталика имелись в исследуемых 12 глазах (85,7±9,4%). Смещение хрусталика различной степени выявлено в 8 наблюдениях основной группы (57,1±13,2%), в контрольной группе подтверждено у 3 (10,0±5,5%) (Χ2=8,94; p<0,01). В 4 глазах, где еле заметная тремуляция хрусталика на фоне ригидного зрачка вызывала только сомнение, УБМ выявила незначительную диспозицию хрусталика, в том числе значимые изменения задней порции ВЦС (рис. 6). Иридокапсулярные плоскостные синехии были в 3 наблюдениях основной группы (21,4 ±11,0%). Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) был диагностирован в 28 наблюдениях (77,8±6,9%) в основной группе пациентов и ни в одном случае — в контрольной. Несомненно, возможность визуализации ВЦС может служить гарантией для адекватной тактики лечения. Почти постоянно изменения ВЦС после травмы регистрировались в глазах с ПЭС, в том числе и при 1, 2 степени [9].
    Исследования УБМ были особенно ценными в тех случаях, когда не было должной информации о предшествующих хирургических вмешательствах. В 22 глазах основной группы (61,1±8,1%) была диагностирована артифакия с наличием переднекамерной ИОЛ в 8 глазах (22,2%) и заднекамерной ИОЛ в 14 глазах (38,9%). Наличие ИОЛ, особенности ее конструкции и фиксации могли быть дополнительным риском травмы и тяжести нарушений структур глаза.
     При переднекамерных ИОЛ глубина передней камеры была в пределах 2,13-2,35 мм (2,3±0,04 мм). УМБ дополняла клиническую симптоматику, позволяя обнаружить локальные дефекты радужки, иридодиализ, экссудативную реакцию, кровоизлияния, дисперсию пигмента. Наибольшие изменения (от локальных дефектов до иридодиализа) претерпевала радужка. Заднекамерная ИОЛ имелась в 14 наблюдениях (38,9±8,1%). Из их числа только в трех фиксация линзы была стабильной (2 случая — с фиксацией к склере, один — с адекватной фиксацией ножек в борозде), с равномерной в пределах 0,81-0,91 мм для каждого глаза дистанцией «радужка — ИОЛ» (рис. 7а). В 11 наблюдениях, где имелось смещение линзы, параметры «радужка — ИОЛ» варьировали от 0,23 до 1,23 мм (0,78±0,06) (рис. 7б). Определяемые УБМ индивидуальные особенности цилиарной зоны позволяли в том числе оценить, насколько адекватно проекции цилиарной борозды сохранена фиксация ИОЛ после травмы. Расстояние от эндотелия роговицы до поверхности ИОЛ (предположительно глубина передней камеры после смещения линзы) было в интервале от 3,96 до 5,47 мм (4,61±0,15), что было достоверно глубже в сравнении с парным глазом (4,16±0,09 мм; p<0,05).
    Морфологически, оценивая расстояние между центром оптической части ИОЛ и центром зрачка, была выявлена децентрация ИОЛ в пределах 0,7-1,0 мм (2-я степень) в 3 наблюдениях и более 1,0 мм — в 6 случаях. Децентрация ИОЛ после травмы выявлена чаще (25,0%), нежели в парных глазах (11,1%).
     Выявляемые УБМ различные смещения линзы, степень контакта оптики или гаптических элементов ИОЛ с радужкой, как наиболее реактивной структурой, отражали особенности таких осложнений, как вялотекущее воспаление, синдром дисперсии пигмента [29, 30]. К примеру, даже незначительное смещение ИОЛ после травмы глаза, контакт края оптики со зрачковым краем радужки или гаптики с пигментным листком сопровождались раздражением его и были потенциальными факторами риска рецидивирующих осложнений воспалительного, геморрагического характера (рис. 8). В числе выявленных УБМ-факторов риска вторичной офтальмогипертензии были: претрабекулярная блокада экссудатом, сгустком крови, формирующиеся синехии между роговицей и радужкой, радужкой и хрусталиком и т.д. Нередкими были кровоизлияния и осложнения экссудативного характера. В 7 наблюдениях (19,4±6,6%) между радужкой и хрусталиком был выявлен пласт с неоднородной высокой акустической плотностью (в пределах 50-80%). Контакт между радужкой и капсулой хрусталика, создавая затруднения для оттока влаги из задней камеры в переднюю, формировал выпуклый профиль прикорневой зоны радужки (рис. 9). Как потенциальные факторы риска относительного зрачкового блока, подобные изменения могли служить ориентиром для выбора рациональной тактики лечения [16, 23].
    
    Заключение
    Суммируя вышеизложенное, в проблеме механической травмы глаза (закрытой) пациентов старшего возраста определяющее значение имеют должное внимание и своевременная адекватная диагностика. Как известно, травма глаза отличается большим полиморфизмом изменений [2, 7, 17], и тем больше, чем старше пациент. Изменения, индуцированные травмой, происходят на фоне возрастных, а также ранее перенесенных хирургических вмешательств. Совокупный характер топографо-анатомических нарушений усугубляет прогноз, вносит сложности в диагностику. УБМ после самой незначительной закрытой травмы, микротравмы позволяет выявить изменения, остающиеся вне рамок возможностей общепринятых исследований, и позволяет осуществлять мониторинг патологического процесса, разрабатывать оптимальную тактику и стратегию лечения пациентов, в том числе перенесших хирургическую и механическую травму глаза. Поэтому выбор в пользу УБМ для качества лечения однозначно оправдан.