Ультразвуковая диссекция в процессе фемтолазерной экстракции роговичной лентикулы

    Введение

    Аномалии клинической рефракции человека, в частности миопия, является одной из наиболее распространённых причин нарушения зрения. По мнению учёных, количество пациентов с миопией будет постоянно расти, и к 2050 году более половины населения планеты будет иметь данную патологию [1–4].

    Несмотря на широкое распространение для коррекции аномалий клинической рефракции очков и контактных линз, хирургические методы являются одними из наиболее востребованных.

    Применение фемтосекундных лазеров открыло новое направление в кераторефракционной хирургии благодаря их возможности высокоточного рассечения биологической ткани с её минимальным повреждением.

    Принципиально новым этапом использования фемтосекундных лазеров явилась разработка метода микроинвазивной экстракции роговичной лентикулы через малый разрез SMILE (Small Incision Lenticula Extraction). Накопленный к настоящему моменту клинический опыт свидетельствует о высокой эффективности и безопасности данной технологии [5–9].

    В основе этих методов лежит воздействие фемтосекундного лазера (длина волны 1053 Нм, продолжительность импульса 10 фсек, диаметр пятна 1–5 мкм) на стромальную ткань роговицы. Ультракороткая длительность импульса (1 фс=10–15 сек) вызывает эффект локального фоторасслоения с минимальным повреждением окружающих тканей. Воздействие лазера производится с определённым шагом (дискретностью), что, помимо расслоения, вызывает формирование тканевых мостиков, которые разрушаются лишь при последующей механической сепаровке специальным инструментом в виде лопатки или округлого стержня (диссекторы Блама и Чанса) [10–14]. Оставшиеся после воздействия на роговицу фемтосекундного лазера коллагеновые мостики разделяют механическим путём без возможности чёткого прогнозирования места их разрыва, что создаёт в строме роговицы шероховатые поверхности, плотная адаптация которых оказывается затруднённой.

    Цель

    Разработка способа выделения роговичной лентикулы после фемтосекундного воздействия с помощью ультразвука, что может обеспечить более высокую ламинарность расслоения и лучшую адаптацию стромальной ткани роговицы в послеоперационном периоде.

    Материалы и методы

    Цель достигается путём соединения расслаивающих инструментов, например диссектора Блама с ультразвуковой рукояткой Ozil (Alcon, США).

    В процессе диссекции рабочий наконечник расслаивающих инструментов совершает ультразвуковые колебания различной направленности и частоты.

    Резонансная частота продольных колебаний составляет 41,0–36,0 кГц, а их продольный ход 0,06–0,1 мм, торсионных соответственно 30,0–34,0 кГц и 0,018–0,09 мм.

    Мощность ультразвукового воздействия в пределах 30–40 %.

    Использование ультразвука обеспечивает инструментам свободное ламинарное перемещение между слоями стромы роговицы с целью окончательного разделения сохранившихся тканевых мостиков. После чего операция заканчивается извлечением лентикулы и общепринятыми действиями.

    Клинический пример

    Пациент П., 33 лет обратился в центр коррекции зрения офтальмологической клиники «Леге Артис» с диагнозом: стабилизированная миопия средней степени обоих глаз. Из анамнеза: миопия с детства, период стабилизации более 2 лет. При обследовании: острота зрения правого глаза 0,04 со сферой (–) 4,25=0,95, левого 0,05 со сферой (–) 4,0=0,95. Пахиметрия соответственно 565 и 561 мкм. Расчётные данные коррекции: правый глаз сфера (–) 4,25, диаметр клапана 7,9 мм, толщина клапана 120 мкм, данные лентикулы: оптическая зона 7,0 мм, толщина мин. 15, макс. 94 мкм. Левый глаз сфера (–) 4,0, диаметр клапана 7,9 мм, толщина клапана 120 мкм, данные лентикулы: оптическая зона 7,0 мм, толщина мин. 15, макс. 90 мкм.

    После выполнения фемтосекундного этапа операции под операционным микроскопом на правом глазу проведена сепаровка лентикулы диссектором Блама в режиме ультразвукового воздействия с частотой продольных колебаний 36,0 кГц и продольным ходом рабочего наконечника 0,1 мм, торсионных колебаний 30 кГц и ходом наконечника 0,09 мм. После чего лентикула была извлечена и удалена пинцетом. На левом глазу аналогичные действия были произведены тем же диссектором без ультразвукового воздействия. После операции обе лентикулы были исследованы под максимальным увеличением операционного микроскопа, а затем под 10-кратным увеличением биологического микроскопа, что показало большую шероховатость поверхности лентикулы, выделенной без использования ультразвука. При осмотре на следующий день: оба глаза спокойны, правый глаз: клиническая рефракция — эмметропия, острота зрения 1,0. Левый глаз: клиническая рефракция — эмметропия, острота зрения 0,8.

    Данным способом были прооперированы 100 пациентов. На парных глазах были использованы различные способы выделения лентикул: ультразвуковой и механический. Ни в одном из приводимых случаев не было получено осложнений. Течение послеоперационного периода было спокойным, ареактивным.

    В табл. 1 и 2 приведена острота зрения пациентов на следующий день и через 2 недели после операции SMILE.

    Как следует из таблицы, острота зрения пациентов на правый глаз была выше, чем на левый. Различие носит статистически достоверный характер.

    Повторный осмотр через 2 недели после операции показал высокую остроту зрения на обоих глазах.

    Незначительное превышение остроты зрения на правом глазу не имеет статистически достоверного подтверждения при данных объёмах выборки.

    Оптическая когерентная томография (ОКТ) роговиц обоих глаз, проведённая через 2 недели после вмешательства, показала наличие в строме роговицы тонкого нежного рубца, оценить различия в плотности которого визуальным способом не представлялось возможным.

    Выводы

    1. Использование продольно-торсионного ультразвука в процессе выделения лентикулы после фемтосекундного лазерного воздействия показало свою перспективность в плане достижения более высокой ламинарности расслоения, а следовательно, лучшей адаптации слоёв стромы роговицы и более быстрого восстановления остроты зрения в раннем послеоперационном периоде.

    2. Состояние зрительных функций и роговицы пациентов после ультразвуковой диссекции лентикулы в отдалённом периоде нуждается в дальнейшем изучении при большем количестве наблюдений с использованием конфокальной микроскопии, денситометрии роговицы, контрастной чувствительности