Рис. 1. Позиционирование воронки при лечении правого глаза
Рис. 2. Отпечаток на склере через 12 месяцев после ультразвуковой циклопластики
Введение
Ультразвуковая циклопластика – это новая минимально инвазивная противоглаукомная операция, при которой проводится избирательное воздействие на цилиарное тело сфокусированным ультразвуком высокой интенсивности. Эта процедура вызывает коагуляцию клеток мерцательного эпителия, снижает секрецию водянистой влаги и ускоряет реорганизацию тканей, что способствует увеличению оттока водянистой влаги (Mastopasqua R et al, 2016). Преимущества ультразвуковой циклопластики включают точность, повторяемость и потенциально лучший профиль безопасности по сравнению с другими операциями (Morais Sarmento T et al, 2021), что делает ее перспективным вариантом для пациентов с рефрактерной глаукомой или неудачными операциями в анамнезе.
Цель
Оценка эффективности и безопасности ультразвуковой циклопластики среди пациентов, ранее перенесших неудачные операции по поводу глаукомы.
Материалы и методы
В исследование было включено 19 глаз 19 пациентов, которым была проведена ультразвуковая циклопластика после неудачной операции по поводу глаукомы в период с сентября 2020 г. по сентябрь 2022 г.
Все пациенты наблюдались более 12 месяцев. До и после операции регистрировались следующие параметры: внутриглазное давление (ВГД), глазные гипотензивные препараты и максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ). Полный успех определялся как ВГД в пределах 6–21 мм рт.ст. после лечения и снижение ВГД не менее чем на 20% от исходного уровня без применения гипотензивных препаратов. Квалифицированный успех определялся такими же параметрами ВГД, но допускал применение гипотензивных препаратов.
Ультразвуковая циклопластика
Все хирургические процедуры проводил один и тот же опытный хирург (Y.-J.L.). Размер наконечника выбирали в зависимости от горизонтального расстояния между ресничными отростками по данным ультразвуковой биомикроскопии и от расстояния «от белого до белого» по данным аппарата IOL Master.
Перед процедурой проводили обработку кожи вокруг глаза, конъюнктивальную полость промывали повидон-йодом и физиологическим раствором, лечение проводили под ретробульбарной анестезией лидокаином. Длина сектора для ультра- звуковой циклопластики выбиралась в зависимости от ВГД, остроты зрения и степени атрофии зрительного нерва пациента (Fan FF et al, 2023). Положения на 3:00 и 9:00 часах избегали, чтобы защитить от повреждения переднюю цилиарную артерию и задние ветви цилиарного нерва, как показано на рисунке 1.
После процедуры пациентам назначались глазные капли пранопрофен, тобрамицин и дексаметазон 4 раза в день, а количество глазных гипотензивных препаратов корректировали в зависимости от ВГД. Если ВГД превышало 21 мм рт.ст., пациентам рекомендовалось продолжить предоперационный гипотензивный режим. Если ВГД находилось в пределах 10–21 мм рт.ст., то гипотензивные капли постепенно отменяли: сначала прекращали применение аналогов простагландинов, а затем бета-блокаторов.
Если ВГД было ниже 10 мм рт.ст., прием всех гипотензивных препаратов прекращался.
Результаты
Через 12 месяцев после ультра- звуковой циклопластики ВГД снизилось с 44,95 ± 10,73 мм рт.ст. до 20,63 ± 6,19 мм рт.ст., что представляет собой снижение на 54,10% (P < 0,01).
Частота полного успеха и квалифицированного успеха составила 21,05% (4 из 19 глаз) и 68,42% (13 из 19 глаз) через 12 месяцев после лечения соответственно.
Острота зрения оставалась стабильной: МКОЗ составляла 1,89 ± 1,31 logMar до операции и 1,86 ± 1,33 logMar через 12 месяцев после операции (P = 0,805).
Серьезных осложнений во время лечения и после лечения не наблюдалось. У 10 пациентов (52,63%) спустя 12 месяцев после процедуры сохранялся склеральный отпечаток аппарата (рис. 2).
Обсуждение
Уровень успеха ультразвуковой циклопластики составил 68,42% к 12-му месяцу. Примечательно, что процедура позволила достичь значительного снижения ВГД (на 54,10%) без каких-либо серьезных осложнений. Учитывая, что снижение ВГД даже на 20% значительно снижает риск будущей потери полей зрения (Chauhan BC et al, 2010), ультразвуковая циклопластика может стать отличным вариантом хирургического лечения для пациентов с глаукомой. Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями по эффективности и безопасности ультразвуковой циклопластики.
Ультразвуковая циклопластика демонстрирует хорошие результаты и как первая операция по поводу глаукомы. Так, Almobarak FA и соавт. (2023) сообщили, что через 12 месяцев после ультразвуковой циклопластики среднее ВГД снизилось с 23,16 ± 6,4 мм рт.ст. на фоне приема 3,27 ± 0,9 глазных гипотензивных препаратов до операции до 16,57 ± 6,0 мм рт.ст. на фоне приема 1,86 ± 1,4 глазных гипотензивных препаратов. Эффективность операции сохраняется в течение длительного времени: Rouland JF и соавт. (2021) отметили, что через 3 года снижение ВГД все еще сохранялось на уровне 10,6 мм рт.ст., а вероятность успеха составила 55%. Аналогично, Wang T и соавт. (2021) сообщили о среднем снижении ВГД на 43,05% через 6 месяцев после операции.
Частота успеха в данном исследовании была чуть меньше, чем, например, в исследовании Almobarak FA и соавт. (2023), которые сообщили об успехе операции в 77,1% случая. Этому может быть две причины. Во-первых, у некоторых пациентов в данном исследовании до лечения не было светоощущения, поэтому они отказывались от приема противоглаукомных препаратов после лечения, что сопровождалось повышением ВГД и, таким образом, рассматривалось как неэффективность лечения. Во-вторых, исходное ВГД в исследовании Almobarak FA и соавт. было ниже, чем в описанной здесь когорте, следовательно, их пациентам было легче достичь определенных критериев успеха.
Некоторые авторы (De Gregorio A et al, 2017) сообщили о таком редко встречающемся осложнении ультразвуковой циклопластики, как склеральный отпечаток. В данной серии случаев это состояние встречалось достаточно часто (52,63%). Deb-Joardar N и соавт. (2018) предположили, что склеральный отпечаток может быть признаком истончения склеры. Однако ни у одного пациента из данного исследования признаков истончения склеры обнаружено не было. Ультразвуковая биомикроскопия не выявила уменьшения толщины склеры в области отпечатка, но показала, что межслойная структура склеры в этой зоне была разреженной.
Mastopasqua R и соавт. (2016) с помощью оптической когерентной томографии обнаружили внутрисклеральные гипорефлекторные пространства после ультразвуковой циклопластики. Возможно, процедура вызывает гистологическую перестройку в склере, которая может давать сероватый оттенок, обнаруживаемый при осмотре за щелевой лампой. Этот признак заслуживает внимания и длительного наблюдения.
Заключение
Ультразвуковая циклопластика – эффективная и безопасная хирургическая операция для глаз, перенесших ранее неудачные операции по поводу глаукомы.
Li Liu, Li Yingjie, Hong Ling, Wang Yongbo, Zhu Xuan. Twelve-month outcomes of ultrasound cycloplasty after failed glaucoma surgery: a prospective study. J Glaucoma. 2025;34(11): 959–963.
doi: 10.1097/IJG.0000000000002621
Материал подготовила к.м.н., офтальмолог-хирург Т.Н. Михайлова
