Рис. 1. Динамика показателей ПЭК в основной и контрольной группах (n=127)
Таблица 1 Динамика изменений клинико-функциональных показателей у пациентов с кератоконусом I–II стадии после ЦТФКРК (основная группа, n=64), стандартного КРК (контрольная группа, n = 63), M±SD
Цель – анализ изменений остроты зрения и плотности эндотелиальных клеток после стандартного кросслинкинга роговичного коллагена и циркулярного тоннельного фемтокросслинкинга у пациентов с прогрессирующим кератоконусом 1 и 2 стадий.
Материал и методы. Клинико-функциональные результаты проанализированы на основе хирургического лечения 127 глаз 116 пациентов с прогрессирующим кератоконусом 1–2 стадии (по классификации Amsler–Krumeich), которые были разделены на 2 группы в зависимости от метода проведения КРК.
Критериями отбора пациентов являлись: прогрессирующий кератоконус, отсутствие помутнений и рубцов роговицы, толщина роговицы не менее 400 мкм, максимальная кератометрия не более 65 дптр. При увеличении показателя максимальной кератометрии (Kmax) более чем на одну диоптрию в год говорили о прогрессировании кератоконуса.
В основную группу включены 64 глаза с периферическим расположением вершины эктазии, на которых была проведена процедура циркулярного тоннельного КРК с применением фемтосекундного лазера (ФСЛ). Контрольную группу составили 63 глаза с центральным расположением вершины КК, на которых КРК был проведён по стандартной методике.
Возраст больных основной группы составил в среднем 30±4 года, контрольной – 28±3 года.
Процедуру ЦТФКРК начинали с формирования интрастромального тоннеля с помощью ФСЛ «IntraLase FS» 60 кГц. Для этого на заданной глубине 150 мкм формировали кольцевидный канал, проходящий через вершину кератэктазии, внутренним диаметром 4,0 мм и внешним 9,0 мм, после чего в радиальном направлении проводили входной разрез длиной 2,0 мм. Энергия импульса составила 1,5–1,8 мкДж. В сформированный таким образом тоннель вводили раствор «Декстралинк» с интервалом 5 минут в течение 15 минут до полного пропитывания стромы в выше- и нижележащих областях от сформированного тоннеля. Затем в проекции сформированного кольцевидного тоннеля проводили облучение ультрафиолетовым светом в течение 30 минут с использованием аппарата для фототерапии роговицы «EVOLUTION» производства ООО «Трансконтакт» (Москва), в котором применяли специальную диафрагму в виде двух полукруглых сегментов.
В контрольной группе была выполнена процедура КРК, которая включала в себя удаление роговичного эпителия диаметром 9,0 мм с помощью шпателя с последующей инстилляцией раствора «Декстралинк» каждые 5 минут в течение 30 минут, затем облучение ультрафиолетовым светом с длиной волны 375–376 нм и плотностью мощности 3 мвт/см² в течение 30 минут.
Для оценки результатов до и после операции в течение 3-х лет пациентам проводилось полное обследование: визометрия, биомикроскопия, кераторефрактометрия («UKR 700», «Unisos», Корея), корнеотопография («Tomey 4», «Nidek», Япония) конфокальная биомикроскопия с подсчётом плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) на конфокальном микроскопе «ConfoScan 4» (Nidek, Япония). Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с использованием статистической программы «Statistica 6.1» (программный продукт «StatSoft», США). Достоверность различий оценивали по параметрическим критериям Стьюдента (р<0,05).
Результаты. Динамика остроты зрения в основной и контрольной группах была различна. В послеоперационном периоде в основной группе через 1 месяц не было отмечено достоверного изменения средних показателей НКОЗ и КОЗ по сравнению с дооперационными значениями, в то время как в контрольной группе было достоверное снижение средних показателей НКОЗ на 0,09±0,04 и КОЗ на 0,08±0,04 по сравнению с дооперационными значениями, что связано с появлением хейза в центральной зоне роговицы, подвергавшейся облучению, выявляемом при биомикроскопии, и представляющим отёк стромы роговицы на месте гибели кератоцитов.
Через 3 года наблюдения НКОЗ в основной группе достоверно увеличилась на 0,11±0,02, средний показатель КОЗ в этот срок достоверно увеличился на 0,11±0,05, в контрольной увеличение НКОЗ и КОЗ составило 0,1±0,03 и 0,1±0,04 соответственно (табл. 1). Повышение показателей НКОЗ и КОЗ к 36-му месяцу наблюдения в основной и контрольной группах было схожим, что может быть объяснено равной эффективностью методик и достижением стабилизации процесса КК. Изменение остроты зрения после проведённых циркулярного тоннельного КРК с применением ФСЛ и стандартного КРК связаны с уменьшением преломляющей силы роговицы, улучшением биомеханических свойств и оптимизацией её поверхности.
В обеих группах в послеоперационном периоде отмечали уменьшение преломляющей силы роговицы. Данные кератометрии были сопоставимы на протяжении всего срока наблюдения. Уменьшение в основной группе показателей Кмах и Кave через 3 года после операции в среднем составило 2,28±0,4 дптр и 2,1±0,5 дптр, в то время как в контрольной группе уменьшение Кмах и Кave через 3 года после операции составило 2,2±0,4 дптр и 2,3±0,6 дптр по сравнению с дооперационными значениями (табл. 1).
По данным конфокальной микроскопии обнаруживали одинаковые изменения у пациентов основной и контрольной групп в передних и средних слоях стромы в пределах глубины 300–350 мкм, задняя строма оставалась без выраженных изменений, визуализировался лишь переход гипоцеллюлярных слоёв к слоям с нормальной плотностью кератоцитов, что доказывает безопасность КРК для подлежащих структур глаза. Различия между изменениями гистоморфологической картины роговицы после КРК, выполненного по стандартной методике, и фемтокросслинкингом проявлялись на уровне боуменовой мембраны, с изменения которой начинается развитие кератоконуса. После стандартного кросслинкинга выявлялась уплотнённая боуменова мембрана с линейными гипер- и гипорефлексирующими включениями, что, по нашему мнению, свидетельствует о травматичности этапа удаления эпителия. Изменений в боуменовой мембране после фемтокросслинкинга выявлено не было.
Безопасность циркулярного тоннельного фемтокросслинкинга и стандартного УФ-кросслинкинга была подтверждена исследованиями плотности эндотелиальных клеток, достоверного снижения которой не выявляли в послеоперационном периоде (рис. 1), а также вычислением коэффициента безопасности (КБ) по формуле: КБ = КОЗ после операции / КОЗ до операции, свидетельствующим об отсутствии потери строк корригированной остроты зрения в послеоперационном периоде. В норме КБ≥1,0.
Средние значения КБ в основной и контрольной группах 1-й подгруппы составили, соответственно, 1,17 и 1,18. Во 2-й подгруппе основной группы КБ составил 1,29, в контрольной – 1,34.
Заключение. Технология циркулярного тоннельного КРК с фемтолазерным формированием кольцевидного интрастромального тоннеля для введения фотосенсибилизатора с учётом расположения зоны эктазии позволяет уменьшить преломляющую силу роговицы и оптимизировать её поверхность, вследствие чего происходит улучшение показателей остроты зрения на фоне отсутствия повреждения слоя эндотелиальных клеток.
