Рис. 1. Хирургическая техника упрощенной трансплантации лимбальных эпителиальных клеток при полной и частичной лимбальной недостаточности
Рис. 2. Динамика состояния роговицы после упрощенной трансплантации лимбальных эпителиальных клеток. A. – Полная лимбальная недостаточность на правом глазу 6-летнего ребенка после ожога известью. Б. – Тот же глаз на первые сутки после операции. Лимбальные фрагменты фиксированы фибриновым клеем под контактной линзой. В. – Тот же глаз через 1 месяц после операции. Интактные лимбальные фрагменты, эпителизированная и аваскулярная поверхность роговицы. Г. – Тот же глаз через 6 месяцев после операции. Периферическая конъюнктивализация роговицы с 4 до 5 часов и с 7 до 10 часов. Д. – Тот же глаз через 12 месяцев после операции. Стабильное состояние роговицы; конъюнктивализация не прогрессирует. Е, Ж. – Левый глаз 15-летнего мальчика с тотальной лимбальной недостаточностью и персистирующим эпителиальным дефектом после ожога известью. До упрощенной трансплантации лимбальных эпителиальных клеток он трижды перенес безуспешную пластику амниотической мембраной. З. – Тот же глаз через 3 месяца после операции. Полная эпителизация роговицы. Спокойное и стабильное состояние роговицы с нежным помутнением в зоне бывшего эпителиального дефекта. И, К. – Через 1 и 3 года после операции эпителизация роговицы остается полной, а интенсивность помутнения значительно уменьшилась. Острота зрения повысилась. Л, М. – Правый глаз того же пациента. Показана зона биопсии протяженностью в 30 градусов или 1 час. Н – П. – Тот же глаз через 1 год (Н), 2 года (О) и 3 года (П) после операции. Состояние роговицы донорского глаза стабильное. P. – Левый глаз 5-летней девочки с тотальной лимбальной недостаточностью. С – Т. – Тот же глаз через 1 неделю (С) и 1 месяц (Т) после операции. Интактные лимбальные фрагменты и эпителизированная поверхность роговицы. У. – Тот же глаз через через 6 месяцев после операции. Конъюнктивализация роговицы в верхнем, нижне-носовом и нижне-височном сегментах. Ф. – Тот же глаз через 1 год после операции с признаками прогрессирования конъюнктивализации. Расценивается как неудача операции
На донорском глазу отсепаровывают участок конъюнктивы у лимба, затем из-под конъюнктивы производят поверхностное расслоение роговицы на расстояние 1 мм к ее центру (рис. 1). Фрагмент лимбальной ткани протяженностью в 30 градусов (один час) иссекают и помещают в физиологический раствор. На реципиентном глазу иссекают сосудистый паннус, покрывающий роговицу. В случае перфорации роговицы проводят сквозную кератопластику, а пересадку лимбальных клеток откладывают. На открытую роговичную поверхность при помощи фибринового клея фиксируют амниотическую мембрану. Удерживая донорскую ткань пинцетом без зубьев, ее разделяют на 6–8 кусочков при помощи ножниц или лезвия. Затем эти кусочки эпителиальной стороной кверху равномерно располагают на амниотической мембране вокруг оптической оси и фиксируют их клеем. Эпителиальную сторону фрагментов можно отличить по наличию пигментированных клеток, а внутреннюю сторону – по беловатым фиброзным нитям. На поверхность реципиентного глаза надевают мягкую контактную линзу. Раствор повидон-йода закапывают в оба глаза.
Трансплантация лимбальных клеток по упрощенной методике была выполнена 125 пациентам (65 взрослых и 60 детей) с односторонней лимбальной недостаточностью вследствие ожога глаз. Период послеоперационного наблюдения составил в среднем 1,5 года (от 1 до 4 лет). Анатомическим успехом считалось восстановление нормальной эпителизации и аваскулярности роговицы. Функциональным успехом считалось улучшение остроты зрения. Результаты оценивались независимыми экспертами.
Анатомический успех был получен в 95 из 125 случаев (76%) (рис. 2). Статистический анализ определил вероятность приживления трансплантируемых клеток к одному году после операции: 80% у взрослых и 72% у детей (p=0,304). Иммуногистохимическое исследование подтвердило нормальную эпителизацию роговицы без примеси конъюнктивальных клеток и пополнение резерва лимбальных стволовых клеток. Улучшение остроты зрения на 2 строчки было получено в 75,2% случаев. Прогрессирующая конъюнктивализация роговицы наблюдалась в 18,4% глаз. Неудачи чаще всего наблюдались при ожогах кислотой, тяжелом симблефароне или потере трансплантата после операции.
Поскольку упрощенная методика трансплантации лимбальных эпителиальных клеток требует минимального количества донорской ткани, не нуждается в лабораторной поддержке и демонстрирует прекрасные анатомические и функциональные результаты, то эту методику можно рассматривать как перспективную альтернативу традиционной краевой пересадке роговицы и трансплантации культивированных ex vivo лимбальных эпителиальных клеток.
Basu S., Sureka S.P., Shanbhag S.S. et al. Simple limbal epithelial transplantation: long-term clinical outcomes in 125 cases of unilateral chronic ocular surface burns // Ophthalmology. – 2016. – Vol. 123. – P. 1000–1010.
