Уровень гликемии у детей группы риска развития ретинопатии недоношенных в неонатальном периоде

     Ретинопатия недоношенных — тяжелое вазопролиферативное заболевание глаз, развивающееся преимущественно у глубоко недоношенных детей на первых месяцах жизни. Тяжелое течение заболевания может приводить к отслойке сетчатки, слепоте и слабовидению с детства. Исследования, направленные на изучение патогенеза ретинопатии недоношенных, безусловно, являются актуальными.
    Наряду с гипероксией часть авторов относит к факторам риска ретинопатии недоношенных (РН) и гипергликемию в раннем неонатальном периоде [1, 3, 12].
    Гипергликемией считают уровень глюкозы более 6,5 ммоль/л натощак и более 8,9 ммоль/л в любое время [3, 7, 10].
    Гипергликемия у новорожденных встречается чаще других метаболических расстройств. У глубоко недоношенных детей она выявляется в неонатальном периоде в 40-80% случаев [3]. Диапазон колебаний концентрации глюкозы в крови на первых неделях жизни больше у глубоко недоношенных новорожденных, чем у доношенных новорожденных [3].
    Гипергликемия у новорожденных развивается на фоне толерантности к глюкозе при инфекционном процессе, сепсисе, холодовом стрессе. К ятрогенной гипергликемии приводит избыточное вливание концентрированных растворов глюкозы, неадекватное парентеральное питание [3, 7, 10].
    Гипергликемия в литературе рассматривается как маркер остро развившегося критического состояния, отражающего его тяжесть и инсулиновую резистентность [3, 13, 14]. Соответственно, высокая концентрация глюкозы в крови не может являться специфическим критерием риска развития ретинопатии недоношенных, а скорее отражает тяжесть состояния и морфофункциональную незрелость недоношенного ребенка.
    С другой стороны, гипергликемия приводит к повышению осмотического давления плазмы крови [3] и увеличению проницаемости гистогематических барьеров, в том числе и гематоофтальмического барьера. Эти патохимические изменения могут провоцировать развитие и усугублять течение ретинопатии недоношенных.
    По данным ряда авторов, у новорожденных повышение осмолярности крови приводит к отеку мозга, развитию внутрижелудочковых кровоизлияний [3, 8].
    Из литературы известно, что гипергликемия сопровождается повышением резистентности сосудистой стенки, нарушением органного кровотока [2, 4, 9, 11]. Нами уже отмечалось, что спастический, высокорезистентный кровоток в сосудах глаза лежит в основе патогенеза развития ретинопатии у недоношенных детей [5, 6].
    Представляет интерес рассмотреть влияние уровня гликемии на состояние сосудов глаза у недоношенных новорожденных.
    Цель Изучить значение гипергликемии в неонатальном периоде для развития ретинопатии недоношенных.
    Материал и методы Исследование проводилось на базе отделения реанимации и интенсивной терапии №2 детского корпуса ГБ № 8 г. Москвы. Исследуемую группу составили 66 детей, рожденных до 30 недели гестации с массой на момент рождения до 2000 г.
    С возраста месяца жизни проводилось офтальмологическое обследование. Кратность осмотров соответствовала общепринятому протоколу.
    Из исследования исключены умершие дети, а также дети, рожденные на 24-25 неделе гестации.
    По итогам офтальмологического скрининга выделены 3 группы детей: первая группа — без развития ретинопатии недоношенных (n=24), вторая группа — классическое течение ретинопатии недоношенных с самопроизвольным регрессом (n=26), третья группа — тяжелое течение ретинопатии недоношенных с индуцированным коагуляцией сетчатки регрессом (n=19).
    У детей, вошедших в первую группу, срок гестации на момент рождения составил 28,6±1,4 недели, масса тела 1162±222 г. Дети с классическим течением ретинопатии недоношенных (вторая группа) родились на 28±1,6 неделе гестации, с массой тела 998±154 г. Тяжелое течение ретинопатии недоношенных (третья группа) отмечалось у детей, рожденных на 26±1,0 неделе гестации, с массой тела 763±138 г.
    У детей исследуемой группы ретроспективно проведен анализ уровня гликемии на протяжении первых трех недель жизни по результатам ежедневных анализов кислотно-основного состояния капиллярной крови, полученных с помощью газоанализатора (всего 1355 исследований).
    Проведено исследование кровотока в глазной артерии методом допплерографического дуплексного сканирования (n=34). Сопоставлены значения индекса резистентности глазной артерии и уровень гликемии на момент исследования. Вычислен индекс корреляции Пирсона.
    Результаты Средние значения глюкозы в капиллярной крови за весь период исследования составили: в группе детей без развития ретинопатии недоношенных 5,9±1,8 ммоль/л; в группе с классическим течением ретинопатии недоношенных уровень гликемии в среднем соответствовал 5,24±1,54 ммоль/л; в группе с тяжелым течением ретинопатии недоношенных уровень глюкозы составил 6,2±1,6 ммоль/л.
    Статистически значимого различия исследуемого показателя между группами сравнения получено не было (p>0,05).
    Средние показатели гликемии в исследуемых группах на разных сроках гестационного возраста представлены в табл.
    Не выявлено достоверных различий в уровне гликемии с 27-28 по 33 неделю гестационного возраста между группами без развития ретинопатии недоношенных, с классическим течением ретинопатии недоношенных и с тяжелым течением РН.
    Во всех исследуемых группах отмечался более высокий уровень глюкозы в крови на 27-28 и 29 неделе гестационного возраста. На 27-28 неделе гликемия составила: 6,2±2 ммоль/л в группе без развития РН; 6,2±2 ммоль/л у детей с классическим течением РН; 6,7±1,6 ммоль/л в группе с тяжелым течением ретинопатии недоношенных. На 29 неделе уровень гликемии в исследуемых группах был 7,3±0,06; 6,6±1,5; 7,8±1,2 ммоль/л соответственно. Достоверных различий в показателях глюкозы в капиллярной крови на этих сроках гестационного возраста не получено (p>0,05).
    При проведении допплерографического исследования кровотока в глазной артерии мы учитывали индекс резистентности, так как именно этот показатель отражает сопротивление сосудистой стенки. Индекс резистентности глазной артерии в исследуемых группах составил: в группе без развития РН 0,77±0,03; в группе с классическим течением РН 0,81±0,04; в группе с тяжелым течением РН 0,83±0,04.
    Сопоставление массивов показателей уровня глюкозы в капиллярной крови и индекса резистентности глазной артерии не выявило статистически значимой корреляционной связи. В исследуемых группах коэффициент корреляции составил: в первой группе r=-0,066; во второй группе r=-0,073; в третьей группе r=-0,1. То есть нельзя говорить о существовании связи между показателями гликемии и сопротивлением стенок глазной артерии у недоношенных детей в случаях транзиторной гипергликемии.
    Заключение Таким образом, на основании проведенных нами исследований не получено убедительных данных о значении гипергликемии в неонатальном периоде в развитии ретинопатии недоношенных.
    ©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014