Уровень гликированного гемоглобина в качестве обоснования наиболее рациональной противовоспалительной терапии после хирургии катаракты у пациентов с сахарным диабетом

     Актуальность

    Хирургическое вмешательство способно индуцировать ряд метаболических нарушений в организме, что, в свою очередь, может привести к изменению гомеостаза глюкозы. Гипергликемия, развивающаяся в послеоперационном периоде, выступает предиктором инфекционных осложнений, ишемии, дисфункции эндотелия сосудов и ухудшения заживления операционных разрезов [3, 16, 18]. В связи с этим пациенты с сахарным диабетом (СД) представляют группу высокого риска развития воспалительных реакций после хирургии катаракты.

    Достоверно известно, что кортикостероиды (КС), применяемые для лечения и профилактики неинфекционного воспаления, могут влиять на углеводный обмен и приводить к гипергликемии. При этом, по мнению многих исследователей, колебание уровня глюкозы в крови не зависит от способа введения КС препарата и в значительно меньшей степени выражено при местном применении, чем при системном [8, 10-13, 15].

    Взаимосвязь риска развития микрососудистых и воспалительных осложнений при СД с уровнем гликемии была доказана рядом крупных рандомизированных клинических исследований, таких, в частности, как ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx and Diamicron MR Controlled Evaluation, 2008) и ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, 2010) [6, 14]. На сегодняшний день «золотым» стандартом в оценке степени компенсации СД и единственным достоверным прогностическим маркером развития сосудистых осложнений является уровень гликированного гемоглобина [1, 4, 7].

    Гликированный гемоглобин (HbA1c) представляет собой стабильное соединение гемоглобина с глюкозой. Неферментативный процесс гликозилирования гемоглобина длится на протяжении жизни эритроцита, т.е. около 120 дней. Результаты многочисленных исследований показали, что уровень HbA1c имеет положительную корреляционную связь со средними значениями гликемии за прошедшие 2-3 мес. [17].

    По данным исследования DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) увеличение содержания HbA1с на 1% приводит к росту среднего уровня плазменной глюкозы на 1,95 ммоль/л [19]. В 2011 г. Всемирной организацией здравоохранения было принято решение утвердить уровень HbA1c выше 6,5% в качестве диагностического критерия для выявления СД [20]. Кроме того, ряд авторов в своих исследованиях подтвердили значимость уровня HbA1c в качестве наиболее информативного показателя для отбора пациентов с СД, подлежащих хирургическому вмешательству на глазном яблоке [2, 5].

    Учитывая вышесказанное, представляет несомненный интерес изучение взаимосвязи колебаний послеоперационной гликемии у больных СД, прооперированных по поводу катаракты и получающих различные схемы противовоспалительной терапии, содержащей КС препараты, со степенью компенсации СД, основываясь на уровне HbA1c.

    Цель

    Изучить степень влияния различных схем противовоспалительной терапии, включающих кортикостероиды, на изменение уровня глюкозы в крови у больных сахарным диабетом 2 типа после хирургии катаракты.

    Материал и методы

    В исследование вошли 83 пациента (83 глаза), прооперированных по поводу катаракты методом факоэмульсификации (ФЭК) с имплантацией заднекамерной ИОЛ, из них: 68 пациентов с установленным диагнозом «Сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый» (ИНСД2) и 15 пациентов без клинико-лабораторных признаков СД, отобранных для чистоты результатов исследования. Средний возраст больных составил 69,1±8,1 года (от 56 до 82 лет).

    Критериями исключения пациентов из данного исследования служили наличие диабетической ретинопатии или диабетического макулярного отека, сопутствующая офтальмопатология (глаукома или офтальмогипертензия в анамнезе, миопия, увеит, заболевания роговицы), перенесенные ранее травмы или операции на глазном яблоке, предшествующие пери- или интраокулярные инъекции стероидов, системный прием стероидных препаратов.

    Пациенты с ИНСД2 были разделены на две группы, сопоставимые по полу и возрасту. Основную группу составили 35 чел. (35 глаз), которым на завершающих этапах ФЭК вводили в субтеноново пространство 1,0 мл пролонгированного КС препарата – бетаметазона (сочетание бетаметазона натрия фосфата 2 мг и бетаметазона дипропионата 5 мг). В группу сравнения вошли 33 чел. (33 глаза) – после операции им назначали КС в виде инстилляций (глазные капли дексаметазона 0,1%) по убывающей схеме 4-3-2-1 раза в день в течение 1 мес. Пациентам группы контроля – 15 чел. (15 глаз) без СД – в послеоперационном периоде лечение КС не проводили.

    Все операции были выполнены одним хирургом на аппарате INFINITI® Vision System (Alcon, США) по стандартной методике через разрез 2,2 мм с имплантацией эластичных заднекамерных ИОЛ c внутрикапсульной фиксацией и прошли без осложнений. Основная периоперационная противовоспалительная терапия у всех больных включала инстилляции нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) и антибиотика фторхинолонового ряда.

    Во время пребывания в отделении стационара все пациенты находились под наблюдением у эндокринолога. Целевой предоперационный уровень гликемии у больных ИНСД2 соответствовал 6,1-10,0 ммоль/л.

    Статистический анализ результатов проводили с использованием программ математической статистики IBM SPSS Statistics v21.0. Количественные данные представлены в виде М±σ, где: М – среднее значение, а σ – стандартное отклонение. Оценку нормальности распределения выборки проводили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении для расчета достоверности различий использовали параметрический t-критерий Стьюдента. При отличии распределения от нормального – непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия между выборками считали статистически значимыми при р<0,05. Оценку корреляционной взаимосвязи между признаками проводили с помощью непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (r).

    Результаты и обсуждение

     Пациенты с ИНСД2 обеих клинических групп были сопоставимы по длительности заболевания СД (табл. 1).

    Средняя продолжительность заболевания СД в основной группе составила 6,2±4,95 лет, в группе сравнения – 5,9±4,85 лет. Примерно 50% пациентов имели продолжительность заболевания СД до 5 лет, около 30% – от 5 до 10 лет, остальные – от 10 до 15 лет.

    Для оценки характера влияния проводимой противовоспалительной терапии на колебания гликемии у больных ИНСД2 после ФЭК в день операции назначали анализ крови с определением гликемического профиля. Данное исследование также было проведено в контрольной группе у пациентов без клинико-лабораторных признаков СД.

    Среднее значение гликемии натощак у больных ИНСД2 составило 6,9±1,34 ммоль/л, у пациентов без СД – 5,0±0,32 ммоль/л (р<0,0005).

    По данным гликемического профиля достоверное повышение уровня глюкозы в крови у больных СД обеих групп было выявлено уже через 2-3 часа после операции (табл. 2). При этом в основной группе это значение было достоверное выше, чем в группе сравнения (р<0,0005).

    Максимальное значение гликемии у пациентов с ИНСД2 было отмечено примерно через 5-6 часов после операции и составило 11,3±2,40 ммоль/л в основной и 9,1±1,04 ммоль/л в группе сравнения соответственно. Таким образом, в основной группе уровень глюкозы в крови повысился почти на 40% (в 1,66 раза), а в группе сравнения – на 25% (в 1,33 раза). Разница между группами была статистически достоверной (р<0,0005).

    К 20:00, т.е. через 8-9 часов после операции, содержание глюкозы в крови незначительно снизилось в обеих группах, но все еще было достоверно выше исходного, а разница между группами оставалась статистически значимой (р<0,0005). К 8:00 утра следующего дня у всех больных ИНСД2 было отмечено восстановление гликемии до исходных значений (рис. 1).

    В группе контроля у пациентов без признаков СД достоверные изменения в гликемическом профиле были отмечены спустя 5-6 часов после ФЭК. Уровень глюкозы в крови повысился на 24% от исходного (р<0,0005). К 20:00 достоверных различий гликемии с исходным значением не было.

    Для оценки взаимосвязи степени повышения глюкозы в крови после ФЭК у больных ИНСД2 с уровнем HbA1c в зависимости от применяемой противовоспалительной терапии был проведен корреляционный анализ этих показателей. Статистически значимых отличий в исходном уровне HbA1c у пациентов обеих клинических групп отмечено не было. В основной группе среднее значение уровня HbA1c составило 6,8±0,38%, а в группе сравнения – 6,8±0,41%.

     Степень повышения глюкозы в крови после ФЭК у больных ИНСД2 напрямую была связана с исходным уровнем HbA1c (табл. 3). Так, при уровне HbA1c 6,1-6,5% отмечен максимум гипергликемии в среднем до 8,76±0,35 ммоль/л в основной группе и до 8,11±0,19 ммоль/л в группе сравнения; при уровне HbA1c 6,6-7,0% – 10,53±1,07 и 8,82±0,30 ммоль/л соответственно; при значении HbA1c 7,1-7,5% – 14,04±1,18 и 10,41±0,64 ммоль/л соответственно.

    Анализ корреляции уровня HbA1c со степенью гипергликемии у больных ИНСД2 после ФЭК выявил достоверную сильную прямую связь как в основной группе (r=0,84; р<0,05), так и в группе сравнения (r=0,84; р<0,05) (рис. 2).

    Всем пациентам с ИНСД2 при послеоперационной гипергликемии свыше 10 ммоль/л проводили ее коррекцию инсулином короткого действия «Актрапид НМ» согласно рекомендациям эндокринолога: при повышении уровня глюкозы в крови до 10-12 ммоль/л вводили 2 ЕД инсулина, до 12-14 ммоль/л – 4 ЕД, свыше 14 ммоль/л – 6 ЕД.

    Таким образом, полученные в ходе исследования результаты согласуются с данными, представленными в ранее опубликованных работах. Подтверждено негативное влияние на углеводный обмен у пациентов с СД инъекций КС препаратов, проявляющееся в кратковременном, но статистически значимом двукратном увеличении уровня глюкозы в крови в сравнении со значением в день до операции или на следующий день после нее [11, 13]. Между тем, Asensio-Sanchez V.M. с соавт. (2009) наблюдали стойкую гипергликемию в течение 4 дней после ретробульбарной инъекции 40 мг триамцинолона ацетонида как в группе больных СД, так и в группе пациентов без диабета [8].

    Следует отметить, что применение КС глазных капель также вызывало статистически значимое повышение концентрации глюкозы в крови у больных СД. При этом Kymionis G.D. с соавт. (2007) и Bahar I. с соавт. (2007, 2011) отметили, что у пациентов без СД, получающих инстилляции КС, и у больных СД, получающих только НПВС в послеоперационном периоде, не было отмечено изменений в уровне гликемии [9, 10, 15].

    Заключение

    Изучение влияния различных путей введения КС после ФЭК на степень колебаний гликемии у больных ИНСД2 выявило достоверное повышение уровня глюкозы в крови через 2-3 часа после операции, сохранявшееся до 8-9 часов. При этом однократная субтеноновая инъекция пролонгированного КС препарата – бетаметазона (сочетание бетаметазона натрия фосфата 2 мг и бетаметазона дипропионата 5 мг) – вызывала достоверно большую гипергликемию, чем инстилляции 0,1% дексаметазона 4 раза в сутки. Выявленное в группе контроля у пациентов без клинико-лабораторных признаков СД достоверное повышение уровня глюкозы в крови через 5-6 часов после ФЭК позволяет сделать вывод о возможной роли стресса в причине послеоперационной кратковременной гипергликемии, характерной для всех людей, перенесших любые хирургические вмешательства.

    Принимая во внимание увеличение содержания глюкозы в крови у больных ИНСД2 почти на 40% от исходного после ФЭК и введения в субтеноново пространство пролонгированного КС препарата (бетаметазон), а также наличия достоверной сильной прямой корреляционной взаимосвязи степени послеоперационной гипергликемии с уровнем HbA1с, – выполнение инъекций данного препарата считаем целесообразным только в условиях обязательного контроля со стороны эндокринолога и не рекомендованным пациентам с ИНСД2 при значении HbA1c более 7,5% из-за риска декомпенсации углеводного обмена.