Рис. 1. А – Подготовка донорского трансплантата для проведения ТДМЭ. С аутопсированного глаза удален эндотелий. Б – Хорошо видна подвывихнутая заднекамерная ИОЛ и кератопатия, развившаяся на фоне артифакии. Отечный эндотелий удаляют для лучшей визуализации, проводят переднюю витрэктомию и в переднюю камеру вводят приспособление для поддержания глубины передней камеры. В – В случае подвывиха заднекамерной ИОЛ из трех компонентов производят ее репозицию при «закрытом» глазном яблоке, опорные элементы линзы выводят наружу, используя технику «рукопожатия». Г – После выведения обоих опорных элемента ИОЛ наружу ИОЛ центрируют, опорные элементы погружают в интрасклеральные тоннельные разрезы по краям склерального лоскута
Рис. 2. А – Десцеметову мембрану реципиента удаляют. Б – В переднюю камеру вводят пилокарпин для сужения зрачка и придания ему круглой формы. Поскольку пузырьки воздуха не рассасываются в передней камере, нет необходимости в проведении иридопластики. Донорскую десцеметову мембрану с эндотелием вводят в переднюю камеру. В – Трансплантат расправляется в передней камере. Г – Пузырек воздуха вводят под трансплантат для адаптации его к строме роговицы реципиента. Фирбриновым клеем герметизируют склеральные лоскуты, конъюнктиву и роговичный разрез
Из донорского корнеосклерального лоскута трепаном выкраивают трансплантат диаметром на 0,5 мм меньше диаметра роговичного ложа реципиента. Край отсепарованной десцеметовой мембраны поднимают пинцетом с гладкими браншами и отделяют от подлежащих слоев стромы, после чего лоскут окрашивают трипановым синим (рис. 1А).
Отечный эндотелиальный слой пациента удаляют для лучшей визуализации (рис.1Б). В переднюю камеру вводят приспособление для поддержания ее глубины, выкраивают склеральные лоскуты и выполняют склеростомию для фиксации опорных элементов ИОЛ. При подвывихе заднекамерной ИОЛ из трех компонентов ее центрируют при «закрытом» глазном яблоке путем выведения опорных элементов наружу через склеростомии, используя технику «рукопожатия» (рис. 1В). Ранее имплантированную переднекамерную ИОЛ удаляют через склеральный тоннельный разрез. Опорные элементы вновь имплантированной заднекамерной ИОЛ из трех компонентов также выводят наружу через склеростомии. В переднюю камеру афакичных глаз имплантировали эластичную заднекамерную ИОЛ, опорные элементы которой тоже выводили наружу через склеростомии. В любом случае гаптику линзы фиксировали в интрасклеральных тоннельных разрезах, выполненных по краям склеральных лоскутов (рис. 1Г). Затем в переднюю камеру вводили ацетилхолин для сужения зрачка.
Большой пузырек воздуха вводят в переднюю камеру и проверяют, дислоцируется ли он под ИОЛ или радужку. В случае его дислокации выполняли иридопластику для уменьшения диаметра зрачка. Также возможно выполнение иридэктомии для профилактики формирования зрачкового блока в послеоперационном периоде.
Следующим этапом операции является удаление десцеметовой мембраны с помощью обратного крючка Sinskey (рис. 2А). Трансплантат аккуратно заправляют в картиридж, после чего мягко вводят в переднюю камеру через роговичный разрез (рис. 2Б). Убедившись в его правильной ориентации, трансплантат разворачивают (рис. 2В). Пузырек воздуха медленно вводят под трансплантат для того, чтобы он «прилип» к подлежащей строме (рис. 2Г). Фибриновым клеем герметизируют склеральные лоскуты, конъюнктиву и роговичный разрез. Если тургор глазного яблока недостаточен, в полость стекловидного тела вводят сбалансированный солевой раствор через иглу 30-го калибра. Перед наложением повязки проводят измерение уровня внутриглазного давления и проверяют световосприятие. В течение первых 24 часов пациенту необходимо находиться в положении лежа на спине.
Операцию по предложенной методике провели 6 пациентам (6 глаз). Во время операции у двух пациентов выявили дислокацию пузырька воздуха кзади после фиксации опорных элементов ИОЛ фибриновым клеем. Этим больным выполнили иридопластику, после чего диаметр зрачка стал составлять 4,0 мм.
У всех остальных пациентов радужка имела правильную конфигурацию с нормальным тонусом сфинктера зрачка. Операционных осложнений не выявлено, все вмешательства прошли по плану. В среднем острота зрения с максимальной коррекцией вдаль до операции составляла 0,11±0,07, после операции – 0,7±0,17 (Р=0,028). В среднем плотность эндотелиальных клеток через 6 месяцев после вмешательства составила 1710,3±205,8 кл./мм2.
Проведение операции по предложенной методике позволяет стабилизировать заднекамерную ИОЛ и глубину передней камеры, а также гарантирует качественную тампонаду и уменьшает риск отслойки трансплантата (рис. 3). Представленное комбинированное вмешательство позволило объединить преимущества стабильной фиксации ИОЛ и ТДМЭ.
