Успешное лечение острого послеоперационного эндофтальмита: клинический случай

    Актуальность

    Экстракция катаракты является одной из самых распространенных процедур в офтальмологии. Только в США ежегодно проводится около 3 млн. операций, которые в 99,5% случаев проходят без серьёзных послеоперационных осложнений [2, 7]. Одним из самых роковых (фатальных) осложнений данной процедуры является острый послеоперационный эндофтальмит, частота встречаемости которого варьирует по разным данным от 0,05 до 1,77% [1, 3, 8]. Острый послеоперационный эндофтальмит приводит к слепоте в 5-45% случаев и в 28-89% случаев не удается сохранить глаз [4, 6]. Существует два стандартных подхода к лечению данного состояния глаз, первый считается «золотым стандартом» и включает в себя 2-портовую витрэктомию с посевом содержимого передней камеры и витреальной полости на микрофлору и интравитреальное введение антибиотиков. Другой метод, условно именуемый как «серебреный стандарт», включает в себя биопсию стекловидного тела с интравитреальным введением антибиотиков [5].

    Цель

    Сообщить о случае излечения пациента с острым послеоперационным эндофтальмитом путем биопсии стекловидного тела и многократного интравитреального введения антибиотиков.

    Материал и методы

    Приводится клинический случай: 70-летнему пациенту была проведена факоэмульсификация катаракты левого глаза с имплантацией ИОЛ без интраоперационных осложнений. На следующее утро после операции острота зрения левого глаза 0,6-0,7 н/к. В тот же день, через несколько часов, пациент стал жаловаться на резь в глазах, ухудшение зрения. При осмотре выявлена острота зрения 0,1; смешанная инъекция, роговица отёчная, Тп/п +1,0, П/к гипопион 2,0 мм, в области зрачка грубая эксудативная плёнка, глубжележащие среды не просматриваются. На В-сканировании: в стекловидном теле мелкодисперсная взвесь средней и низкой эхоинтенсивности. С подозрением на синдром токсического переднего сегмента и учитывая возможность острого послеоперационного эндофтальмита было назначено комплексное лечение: Дексаметазон в каплях по схеме и внутривенно, инстилляции Левофлоксацина 0,5% каждый час, Тропикамида 1% 3 раза в день, Тимолола 0,5% 2 раза в день, корнеопротекторы 6 раз в сутки. Per os: вобэнзим по 5 таб. 3 раза в день, внутривенно цефалоспорины 3-го поколения, Реосорбилакт, Метронидазол. Внутримышечно мочегонные, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Назначенное лечение не дало особого эффекта, так как на следующий день острота зрения левого глаза составляла движение руки. При осмотре: смешанная инъекция, роговица отёчная, мутная. Тп/п +1,0, в передней камере гипопион 2,0 мм, в области зрачка грубая эксудативная плёнка, глубжележащие среды не просматриваются. Мутная и отечная роговица препятствовала произведению витрэктомии, и было решено провести промывание передней камеры, удаление экссудативной плёнки с введением цефалоспоринов 3-го поколения в переднюю камеру и интравитреальное введение глюкокортикостероидов и цефалоспоринов 3-го поколения. Интраоперационно из передней камеры было взято содержимое для бакпосева. Анализы, а также обследования врачей других специальностей не выявили отклонений, указывающие на эндогенное происхождение данного процесса. результаты бактериологического исследования доказали экзогенность воспалительного процесса и окончательно подтвердили диагноз острого послеоперационного эндофтальмита с наличием микробной инфекции: стафилококк и кишечная палочка.

    Через 2 дня (на 4 день после ФЭК+ИОЛ) из-за отсутствия положительной динамики было решено повторить промывание передней камеры с удалением экссудативной плёнки с введением цефалоспоринов 3-го поколения в переднюю камеру и интравитреальное введение глюкокортикостероидов и цефалоспоринов 3-го поколения. Последующие 6 дней (за это время пациенту проведена инъекция Дипроспана ретробульбарно) наблюдалась положительная динамика: острота зрения достигла до 0,08 н/к, переход смешанной инъекций на поверхностную, просветление роговицы, грубая экссудативная пленка разрыхлилась, начала просматриваться ИОЛ в задней камере, остальные среды не визуалируются. Пациент был выписан.

    В день повторного обследования (через 3 дня после выписки, 14 день от операции) острота зрения 0,02 н/к, веки умеренно отёчные, хемоз 1 ст., смешанная инъекция конъюнктивы, роговица отёчная, передняя камера 3,0 мм, гипопион 2,0 мм, зрачок 3,0 мм, выраженная экссудативная плёнка в области зрачка, ИОЛ в капсульном мешке. Глубжележащие среды детально не офтальмоскопируются. В-сканирование: в стекловидном теле мелкодисперсная взвесь средней эхоинтенсивности, сгруппированные тяжистые помутнения, отслойка задней гиалоидной мембраны. Сетчатка прилежит. После коллегиального обсуждения было решено провести повторное промывание передней камеры с удалением экссудативной плёнки с введением в переднюю камеру 0,1 мл Цефтазидим + 0,1 мл дексаметазона и интравитреально 0,1 мл Цефуроксим + 0,1 мл Цефтазидим + 0,1 мл дексаметазон. К антибиотикотерапии был добавлен противомикробный препарат Хлорофиллипт в инъекциях. В дальнейшем также потребовались две интравитреальных (0,1 мл Цефтазидим + 0,1 мл дексаметазон), две ретробульных (Дипроспан) инъекций и одно промывание передней камеры для того, чтобы сначала стабилизировать и в последующем улучшить состояние глаз. При обследовании пациента перед выпиской ОS острота зрения 0,1 н/к, легкая конъюнктивальная инъекция, роговица слегка отёчная, передняя камера 3,0 мм, чистая, зрачок 5,0 мм, ИОЛ в капсульном мешке. Глубжележащие среды детально не офтальмоскопируются.

    Далее пациент находился регулярно под наблюдением, и фиксировалась положительная динамика. Так, через 1 мес. (64 день после ФЭК+ИОЛ) острота зрения пациента стала 0,5 sph (+) 1,5d=0,7, роговица дистрофичная, передняя камера 3,0 мм чистая, зрачок 3,0 мм, ИОЛ в капсульном мешке, небольшая децентрация и помутнение задней капсулы 2 степени, c глазного дна розовый рефлекс.

    Pезультаты

    Таким образом, в результате комплексного лечения удалось не только купировать острый процесс и сохранить глаз, но и улучшить функциональные показатели глаз.

    Острый послеоперационный эндофтальмит – одно из самых грозных осложнений хирургических вмешательств в глазу, требующее незамедлительного и взвешенного подхода. Прежде всего, важно не допустить развития столь опасного для глаза состояния. Был проведен анализ возможных причин возникшего острого послеоперационного эндофтальмита. При этом не удалось найти нарушения стандартов во всех этапах подготовки и проведения операции, допускающие контаминацию операционной раны. Отсутствовало внутрикамерное введение антибиотиков во время операции. Однако результаты бактериологического исследования, выявившие стафилококк и кишечную палочку, и сам факт эндофтальмита говорят о том, что контаминация имела место. В данном клиническом случае мы допускаем возможность развития острого послеоперационного эндофтальмита из-за недостаточной эрадикации микрофлоры конъюнктивы профилактическим закапыванием антибиотиков.

    В целом пациент получил пять интравитреальных введений антибиотиков, четыре из которых произведено с промыванием передней камеры, и несколько ретробульбарных инъекции глюкокортикостероидов пролонгированного действия наряду с препаратами местного и системного применения, включающий весь арсенал медикаментов для лечения острых воспалительных процессов, что дало возможность не только ликвидировать острый процесс в стекловидном теле, но и добиться высокой остроты зрения.

    Вывод

    Данный клинический случай благополучного излечения острого послеоперационного эндофтальмита показывает, что при невозможности проведения срочной полноценной витрэктомии своевременная, целенаправленная и адресная комбинированная терапия с неоднократным ИВВ введением препаратов позволяет сохранить глаз не только как орган, но и добиться высоких функциональных результатов.