Устранение витреомакулярного тракционного синдрома на глазах, ранее оперированных по поводу отслойки сетчатки

    

    Введение

     Хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки (РОС) с вовлечением макулярной области ("macula off") часто приводит к значительному ухудшению остроты зрения, несмотря на анатомическое прилегание сетчатки в послеоперационном периоде [1, 22], которого на современном этапе развития витреоретинальной хирургии добиваются в 70-99,5% случаях [5, 12, 25].

    Основными факторами, влияющими на эффективность восстановления зрительных функций после хирургического лечения РОС, принято считать уровень остроты зрения до вмешательства, продолжительность существования отслойки сетчатки и прежде всего в "макулярной" зоне. Имеют значение наличие или отсутствие предоперационной гипотонии, нюансы хирургической техники, возраст пациента, сопутствующая глазная патология, в первую очередь миопия средней и высокой степени [2, 3, 8, 15, 18, 21, 23, 25]. Одним из главных факторов, вызывающих морфофункциональные поражения макулы, считаются изменения внутриглазной гемодинамики [9, 10], выражающиеся в резком снижении продукции водянистой влаги и компенсаторном снижении ее оттока.

    Известно, что причинами ухудшения зрения у больных с положительным анатомическим результатом операций в отдаленном периоде после вмешательств по поводу отслойки сетчатки, помимо случаев дистрофических изменений сетчатки как на периферии, так и в ее центре (36,8%), служат прогрессирование катаракты, развитие вторичной глаукомы, деструкции стекловидного тела, формирование фибропластического синдрома, индуцированный астигматизм высокой степени [16], снижение контрастной чувствительности [24] и развитие у почти 14% пациентов косоглазия [20] при эписклеральной хирургии РОС, предполагающего невозможность бинокулярного зрения даже при наличии условий для его формирования. Все эти факторы снижают качество жизни данной группы пациентов. В связи с этим обязательно проведение циклоскопии для выявления ПХРД у больных с миопией различной степени как профилактического мероприятий по предупреждению развития РОС, а для предотвращения развития ВТМС в послеоперационном периоде необходимо проводить пилинг ВПМ в эндовитреальном хирургическом лечении отслойки сетчатки [11].

     Применение оптической когерентной томографии (ОСТ) позволило установить, что низкая острота зрения в значительной степени обусловлена нарушениями профиля и морфологической структуры макулы [2], приводящая к развитию в послеоперационном периоде эпиретинального фиброза, кистозного макулярного отека. Причиной этого является появление эпиретинальных мембран в центральной зоне сетчатки, частота образования которых после хирургии РОС варьирует от 4,4 до 12,8% [11, 19], что приводит к развитию витреомакулярного тракционного синдрома (ВМТС), представляющего собой хроническое состояние, связанное с неполной задней отслойкой стекловидного тела и преретинальной пролиферацией, вызывающего тракционную деформацию макулы, механическое натяжение и повреждение макулярной сетчатки [4, 6, 17].

    Таким образом, на фоне последних достижений хирургии отслойки сетчатки [7, 13] проблема получения достаточно высокого послеоперационного функционального результата не теряет своей актуальности, что предполагает необходимость поиска новых способов ее решения для реабилитации пациентов, ранее оперированных по поводу отслойки сетчатки с развившемся ВМТС.

    Цель

    Оценить эффективность пилинга ВПМ в лечении ВМТС на глазах, ранее оперированных по поводу отслойки сетчатки.

    Материал и методы

    Под наблюдением находилось 4 пациента с ВТМС: 2 мужчин и 2 женщины в возрасте от 30 до 64 лет (в среднем 49 лет), ранее оперированные по поводу отслойки сетчатки: регматогенной – 3 случая, травматической тракционно-перфоративной – 1 случай, в сроки от 3 лет до 12 лет (в среднем 5,75 лет). На 3 глазах была проведена операция – круговое вдавление склеры с эписклеральным пломбированием (ЭП) и выпусканием СРЖ (субраретинальной жидкости), на 1 глазу - ФЭК+ИОЛ+закрытая витрэктомия + пневморетинопексия (ПРП) + ЭЛКС (эндолазеркоагуляция сетчатки) + силикон с последующим выведением силикона из витреальной полости. У всех пациентов наблюдалась миопия различной степени и периферическая хориоретинальная дегенерация сетчатки (ПХРД): слабая – 2 глаза, высокая – 2 глаза, ПЗР (передне-задний размер) составлял от 24,66 мм до 27,28 мм. У 2 пациентов диагностирован эпиретинальный фиброз, у 2 – неполный макулярный разрыв (НР). МКОЗ (максимальная коррегированная острота зрения) до операции составляла в среднем 0,078 (от 0,01 до 0,15), ЦТС (центральная толщина сетчатки в центре) по данным ОСТ до операции среднем 390,25 мк (от 296 до 487 мк), диаметр разрыва у больных с НР макулы в пределах 320 мк. ВГД (внутриглазное давление) – в пределах нормы. Перед операцией всем больным проведена циклоскопия, показаний к дополнительной периферической лазеркоагуляции не было. 3 пациентам была проведена частичная задняя витрэктомия 25G и 1 больному на авитричном глазу установлены порты 25G, с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и пневморетинопексией, на 2 глазах с ФЭК+ИОЛ на Constellation® VS под микроскопом Karl Zeiss S88. В ходе операции для окрашивания ВПМ применялся краситель MembraneBlue-Dual® (Dorc) и пинцет Grieshaber 27+Gа (Alcon).

    Результаты и обсуждение

     Операции без осложнений, проходили стандартно, но возможно наличие в анамнезе ранее существовавшей в данном глазу отслойки сетчатки создавало определенный психологический момент и способствовало минизации хирургических манипуляций хирургом. Наличие перитомических рубцов конъюнктивы вследствие ранее перенесенных операций по поводу отслойки сетчатки не способствовали смещению конъюнктивы в момент установки портов и приводили к "зиянию" склеротомы после их удаления, что вызвало необходимость в наложении узлового шва, и в послеоперационном периоде вызывало у пациента ощущение "инородного тела". У 1 пациента, у которого ранее был удален силикон из витреальной полости, в раннем послеоперационном периоде наблюдалась гипотония, потребовавшая субконъюнктивальной инъекции дексаметазона. В остальном послеоперационное течение у данной группы пациентов прошло стандартно. Интраоперационно у всех пациентов была удалена ВПМ, что было подтверждено ОСТ в послеоперационном периоде. МКОЗ после операции составляла в среднем 0,3 (от 0,1 до 0,6). ЦТС, по данным ОСТ после операции, составляла в среднем 314 мк (от 228 до 379 мк) (рис. 1-5).

    Больным рекомендовано проведение циклоскопии через месяц и далее 2 раза в год. Рецидива отслойки сетчатки в послеоперационном периоде не наблюдалось.

    Выводы

    1. Удаление ВПМ у больных, ранее оперированных по поводу отслойки сетчатки, является эффективным методом лечения витреомакулярного тракционного синдрома. Клинически это выражается улучшением остроты зрения, уменьшением толщины сетчатки, закрытием ламеллярного отверстия и исчезновением угрозы формирования сквозного макулярного разрыва в ранние и отдаленные сроки наблюдения. Рецидивов отслойки сетчатки не наблюдалось.

    2. Наличие перитомических рубцов конъюнктивы после ранее проведенного хирургического лечения отслойки сетчатки приводит к "зиянию" склеротом и требует наложения узловых швов, что приводит к чувству "инородного тела" в послеоперационном периоде.

    3. Для предотвращения развития ВТМС в послеоперационном периоде необходимо проводить пилинг ВПМ в эндовитреальном хирургическом лечении отслойки сетчатки.