Устройство для фиксакции капсульного мешка

    Современным стандартом удаления катаракты является факоэмульсификация, позволяющая выполнить операцию через малые разрезы, и обеспечивает улучшенные условия для аспирации кортикальных масс и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) [6]. В условиях подвывиха хрусталика применение факоэмульсификации связано с определенными техническими сложностями, которые увеличивают риск осложнений в ходе операции. К ним относятся затрудненный контроль при выполнении капсулорексиса, повышенная вероятность аспирации капсулы с последующим ее разрывом и дислокацией ядра и хрусталиковых масс в полость стекловидного тела, необходимость использования дополнительных приспособлений для стабилизации положения и сохранения формы капсульного мешка. Прогрессирующая несостоятельность связочного аппарата, особенно характерная для псевдоэксфолиативного синдрома, способна также привести к децентрации и полной дислокации имплантированной в капсульный мешок ИОЛ в полость стекловидного тела в отдаленном послеоперационном периоде [12, 14].
    Существенное влияние на тактику хирургического лечения при подвывихе хрусталика оказало внедрение модифицированного кольца, предложенного Cionni [7]. Вместе с тем, его введение в капсульный мешок может быть сопряжено с затруднениями, особенно при значительном подвывихе хрусталика. Более удобным является сегмент, предложенный Ahmed [5]. Оба приспособления содержат дополнительный элемент для фиксации нити в виде крючка, который огибает край капсулорексиса, но не выходит за пределы окружности капсульного мешка.
    Нами разработано устройство для фиксации капсульного мешка (патент РФ на изобретение № 2355367), представляющее собой сегмент кольца из полиметилметакрилата с фиксированным к нему W-образным гаптическим элементом из того же материала (рис. 1) [15]. Устройство подшивается к склере таким образом, что сегмент располагается в экваториальной зоне хрусталиковой сумки, а гаптический элемент упирается в цилиарную борозду.
    Цель работы — демонстрация использования устройства для фиксации капсульного мешка в хирургическом лечении катаракты в условиях подвывиха хрусталика на клиническом примере.

Материал и методы
    Пациетка Н., 1964 г.р., поступила в отделение глаукомы и патологии хрусталика Киевской клинической офтальмологической больницы «Центр микрохирургии глаза» 19.02.09 с диагнозом: миопия высокой степени, подвывих хрусталика, вторичная факотопическая III (с) глаукома правого глаза; афакия, вторичная терминальная глаукома левого глаза. В правый глаз закапывался тимолол 0,5% в течение 10 лет.
    Данные обследования: острота зрения правого глаза — 0,04 с кор. сфера (-) 9,0 дптр и цил. (-) 3,0 дптр 80° = 0,5, пневмотонометрия – 28 мм рт.ст. Биомикроскопия: роговица прозрачная, передняя камера глубокая, выраженный иридо– и факодонез, начальные помутнения хрусталика, плавающие помутнения в стекловидном теле. Осмотр глазного дна: диск зрительного нерва серый, границы четкие, краевая экскавация, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, макулярная область — без особенностей. При исследовании поля зрения методом кинетической периметрии выявлено сужение границ с носовой стороны до 15°. Аксиальная длина глаза – 22,77 мм, толщина хрусталика – 4,79 мм.
    Выполнено комбинированное оперативное вмешательство: антиглаукомная операция непроникающего типа в сочетании с удалением катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и фиксацией капсульного мешка.
    Техника операции. Ретробульбарная анестезия; разрез конъюнктивы с 11 до 2 ч по лимбу для выполнения антиглаукомного компонента вмешательства, радиальный разрез конъюнктивы на 7 ч в 1 мм от лимба длиной 3 мм; гемостаз; поверхностный склеральный лоскут трапециевидной формы основанием к лимбу на 1⁄3 толщины склеры на 12 ч; под поверхностным склеральным лоскутом выкроен и отсепарован глубокий склеральный лоскут с наружной стенкой шлеммова канала и участком роговичной ткани над десцеметовой оболочкой, удалена юкстаканаликулярная ткань.
    Факоэмульсификация: парацентезы роговицы на 12, 2, 4, 8 и 10 ч, роговичный тоннельный разрез шириной 2,5 мм с темпоральной стороны; вискоэластики в переднюю камеру: «Вискот» (Alcon, США) и «Провиск» (Alcon, США); круговой непрерывный капсулорексис с помощью цангового пинцета около 5 мм в диаметре (рис. 2а); фиксация края капсулорексиса с помощью 4 полимерных крючков-ретракторов; имплантация внутрикапсульного кольца диаметром 11 мм при помощи пинцета и крючка (рис 2б); факоэмульсификация с использованием линейного контроля параметров ультразвука и аспирации (рис 2в); вымывание остатков кортикальных масс при помощи аспирационноирригационной системы; имплантация монолитной гибкой ИОЛ AcrySof (Alcon, США) 24,0 дптр в капсульный мешок через Monarch II картридж; имплантация устройства для фиксации капсульного мешка с прикрепленной к гаптическому элементу двойной полипропиленовой нитью 10-0 с иглой при помощи пинцета и толкателя (рис. 2г); ab interno выведение иглы с нитью под радужной оболочкой наружу в 1,52,0 мм от лимба на 1 ч и подшивание к склере непрерывным швом в форме зигзага медиальнее относительно склерального козырька; имплантация и подшивание дополнительного устройства для фиксации капсульного мешка на 7 ч. (рис 2д); восстановление передней камеры раствором «BSS+»; гидроадаптация роговичных разрезов; узловые швы на конъюнктиву; формирование фильтрационной подушки введением раствора «BSS+» под конъюнктиву.
    Послеоперационный период протекал гладко. Были назначены: препарат «Тобрадекс», который через неделю был заменен на «Максидекс» с закапыванием по убывающей схеме в течение 1 мес., а также «Индоколлир» — в течение 3 мес.

Результаты
    При выписке на 3-й день после операции острота зрения составила 0,1 с кор. сфера (-) 3,0 и цил. (-) 1,0 180° = 0,5, пневмотонометрия — 12 мм рт.ст. При контрольном осмотре через 1 мес. корригированная острота зрения повысилась до 0,6, пневмотонометрия — 14 мм рт.ст. При осмотре с расширенным зрачком: положение ИОЛ правильное, задняя капсула прозрачная (рис. 3).
    Развитие миопии высокой степени в условиях относительно короткого глазного яблока (22,77 мм) можно объяснить отсутствием естественного в нормальных условиях натяжения волокон цинновой связки. В результате хрусталик принял выпуклую форму с большой преломляющей силой. Пациентка была адаптирована к миопии, поэтому расчет оптической силы ИОЛ был направлен на достижение близорукости в пределах 3,0 дптр.
    Возникновение вторичной глаукомы также было, по-видимому, связано с недостаточностью связочного аппарата и выраженной подвижностью хрусталика, что стало аргументом в пользу выполнения непроникающей антиглаукомной операции.
    В ходе операции после фиксации первого устройства стала очевидной слабость связочного аппарата с диаметрально противоположной стороны. Возможно, произошел некоторый дополнительный надрыв связок. Для того чтобы гарантировать устойчивость капсульного мешка, было принято решение сделать фиксацию второго устройства.
    При использовании устройства для фиксации капсульного мешка нет необходимости с большой точностью локализовать его положение. Дуга упора в экватор капсульного мешка имеет размер 65°. Поэтому ошибка на 5-10° все равно обеспечивает необходимое натяжение мешка в зоне разрыва связок.
    Тактика офтальмохирурга при слабости и недостаточности цинновой связки находит противоречивое толкование, по данным литературы. Ряд авторов считают введение капсульного кольца достаточным для обеспечения стабильности хрусталикового мешка с ИОЛ [1, 2, 9, 10]. В то же время отмечены многочисленные случаи вывиха в стекловидное тело всего комплекса «капсульный мешок — кольцо — ИОЛ», что требует сложного витреоретинального вмешательства [8, 11, 13]. Предвидеть такие осложнения не представляется возможным. Именно это обстоятельство побудило нас обратиться к методу дополнительной фиксации капсульного мешка, тем более что хирургическая техника относительно проста и реализуется в условиях хорошей визуализации. Разумеется, в будущем с применением микроэндоскопа техника фиксации будет более надежной и безопасной [3, 4].
    Устройство для фиксации капсульного мешка, предложенное нами, отличается наличием гаптического элемента, который непосредственно контактирует с мягкими тканями в цилиарной борозде. Мы полагаем, что при этом создаются условия для развития спаечного процесса, способного компенсировать постепенное рассасывание швов в отдаленном послеоперационном периоде. Упор устройства в свод капсульного мешка дает возможность обойтись без имплантации традиционного капсульного кольца в случае незначительных дефектов цинновой связки. В зависимости от ситуации может быть использовано одно, два или три устройства, в данном случае — два. Конструкция и размеры устройства обеспечивают технически легкое прохождение через роговичный тоннель.

Заключение
    Данный клинический случай демонстрирует успешное применение метода с использованием устройства для фиксации капсульного мешка. Позитивной стороной является возможность подшивания в необходимом меридиане при хорошем визуальном контроле, что позволяет хирургу использовать преимущества факоэмульсификации в условиях нарушенной зонулярной поддержки.
    Поступила 16.06.09