Увеиты у детей: современные подходы к диагностике переднего сегмента глаза

    Введение

    Увеит – это воспаление сосудистой оболочки глаза, связанное с воздействием разных патогенных факторов. Дополнительно в воспаление могут вовлекаться различные структуры глаза, анатомически связанные с каждым отделом сосудистой оболочки. В общей структуре глазной патологии удельный вес увеитов составляет от 5–15% случаев [1].

    У детей увеиты встречаются реже, чем у взрослых: заболеваемость составляет 3,5–14,0 случая, распространенность – 28–106 случаев на 10 тыс. детского населения в год [2], при этом заболевание характеризуется следующими особенностями течения и проявлений [3]:

    • отсутствует выраженная клиническая симптоматика;

    • болезненность или отсутствует, или незначительная;

    • часто двусторонний процесс;

    • отмечается полиморфизм структурных изменений;

    • склонность к хронизации и генерализации процесса с различной степенью интенсивности воспаления;

    • активное вовлечение в процесс стекловидного тела (СТ), сетчатки и зрительного нерва;

    • частые рецидивы и короткие периоды ремиссии, приводящие к постепенному снижению остроты зрения, слабовидению и в ряде случаев к слепоте (до 25% всех случаев).

    Дети младшего возраста не всегда могут рассказать о том, что их беспокоит, однако как у взрослых, так и у детей, увеит сопряжен со следующими основными жалобами: затуманивание или снижение зрения, плавающие помутнения перед глазом. При стертой клинической картине и хронизации процесса дети могут не предъявлять никаких жалоб. В ряде случаев увеиты у детей диагностируются в позднем периоде, когда имеется заращение зрачка, организовавшийся экссудат или тяжи с тракциями в СТ в сочетании с резким снижением остроты зрения [4].

    В зависимости от формы увеита и локализации процесса диагностика заболевания различается.

    Среди офтальмологических методов диагностики выделяют основные и дополнительные. В данной статье будут рассматриваться дополнительные методы диагностики переднего сегмента глаза.

    Цель

    Провести анализ литературы, отражающей основные современные методы диагностики переднего сегмента глаза при инфекционных и неинфекционных увеитах у детей.

    Материал и методы

    Для написания обзорной статьи был выполнен поиск источников литературы по реферативным базам PubMed, Scopus и eLibrary за период по 2023 г. включительно. Поиск был произведен с использованием следующих ключевых слов: «инфекционный увеит у детей», «неинфекционный увеит у детей», «диагностика увеитов у детей», «оптическая когерентная томография при увеите у детей», «флюоресцентная ангиография при увеите у детей», «ультразвуковая биомикроскопия при увеите у детей», «конфокальная микроскопия при увеите у детей», «pediatric uveitis», «diagnosis pediatric uveitis», «ultrasound biomicroscopy pediatric uveitis», «optical coherence tomography pediatric uveitis», «fluorescence angiography pediatric uveitis», «confocal microscopy pediatric uveitis».

    Результаты

    В диагностике глазных заболеваний у детей существует несколько проблем. Помимо согласия родителей на ту или иную диагностическую процедуру, необходимо наладить контакт с ребенком и добиться концентрации внимания. Офтальмологические методы диагностики быстро совершенствуются, что позволяет визуализировать измененные структуры и количественно оценивать степень и динамику воспаления глаза.

    Методы диагностики переднего сегмента глаза

    Активный передний увеит распознается по наличию клеток воспаления (лейкоцитов) в передней камере (ПК) глаза. В настоящее время стандартом для определения клеточной реакции ПК является биомикроскопия при помощи щелевой лампы [5], однако применение данного метода может быть затруднено у детей младшего возраста [6]. К тому же интерпретация результата исследования носит довольно субъективный характер. В настоящее время доступно большое число разнообразных современных методов офтальмологической визуализации переднего сегмента, что улучшает оценку структурных изменений при переднем увеите.

    Оптическая когерентная томография переднего сегмента (пОКТ) глаза является ценным неинвазивным методом диагностики поражения глаза с высоким разрешением. Она позволяет диагностировать патологические изменения в переднем сегменте глаза у детей с увеитом, которые нельзя диагностировать при помощи осмотра на щелевой лампе из-за ограниченного увеличения [7]. Обнаружение воспаления в переднем сегменте с помощью пОКТ позволяет стандартизировать количественные показатели включений в ПК в виде гиперрефлективных очагов [8].

    В ряде работ оценивалось использование пОКТ для количественного определения клеток в ПК у взрослых, однако исследования данного метода у детей с увеитом ограничены [9]. В опубликованной работе S. Akbarali и соавт. провели оценку корреляции клеток воспаления в ПК у детей с увеитом на фоне ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) при помощи двух методов: пОКТ и при осмотре на щелевой лампе [9]. Было обнаружено, что пОКТ обладает чувствительностью 91,7% и специфичностью 85,7%, что достоверно превышало показатели метода биомикроскопии.

    В работе E. Tsui и соавт. было показано, что у детей с увеитом (30 детей, 59 глаз) при помощи метода пОКТ выявлялись клетки воспаления в ПК в 100% случаев [10].

    Таким образом, метод пОКТ имеет высокий потенциал в качестве дополнительного метода визуализации переднего сегмента глаза при увеите. Он может быть использован для отслеживания динамики изменений в ПК при назначении соответствующего лечения в сложных случаях хронического переднего увеита.

    Эндотелиальная микроскопия роговицы.

    Определенные типы переднего увеита (увеит Фукса, увеиты вирусной этиологии) могут быть связаны со снижением плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) роговицы [11, 12]. Снижение ПЭК роговицы связано с изменениями при остром переднем увеите, которые диагностируются методом эндотелиальной микроскопии и включают дефекты эндотелия, связанные с наличием крупных, средних и мелких преципитатов [12]. Поражение эндотелия описывается как наличие темных дефектов вокруг эндотелиальных клеток и светлые неравномерные пятнистые участки, которые пересекают границы клеток [13]. Положительная корреляция между снижением ПЭК роговицы и вирусной активностью при переднем увеите была выявлена у пациентов с цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВ) и вирусом простого герпеса (ВПГ) [14, 15].

    Визуализация клеток с помощью эндотелиальной микроскопии является полезным неинвазивным методом дифференциальной диагностики вирусных увеитов. При помощи данного метода можно отслеживать динамику воспаления, чтобы предотвратить развитие осложнений в роговице. Необходимо также отметить, что снижение ПЭК не является специфичным признаком увеального процесса и может наблюдаться при других патологиях роговицы.

    Метод конфокальной микроскопии (КМ) роговицы доступен и безопасен, в связи с чем может быть рекомендован в качестве скрининга при проведении дифференциальной диагностики увеитов неясной этиологии [16]. Он позволяет неинвазивно визуализировать роговицу человека, обнаруживая иммунные клетки в переднем сегменте глаза. В работе С.Э. Аветисова и соавт. в 84% случаев при проведении КМ визуализировалось значительно превышающее норму количество клеток Лангерганса, которые также были морфологически изменены (увеличение формы и отростков) [17]. Стоит отметить, что клетки Лангерганса являются макрофагами, мигрирующими в очаг воспаления, соответственно данные клетки могут встречаться не только при увеальной патологии, но и при любых воспалительных процессах в роговице, например кератитах различной этиологии. Впервые различные типы роговичных преципитатов, выявленные методом КМ, были описаны M.S. Wertheim и соавт. в 2004 г., которые включали: глобулярный, инфильтративный, точечный, дендритный, круглый и крестообразный типы [18].

    Исследование Р. Mahendradas и соавт. ставило своей целью проверить гипотезу о том, что морфологические особенности преципитатов роговицы, оцениваемые с помощью КМ, могут дифференцировать инфекционный и неинфекционный увеит [19]. На 68 глазах пациентов, в том числе детей от 15 лет, преципитаты классифицировали на основе морфологических паттернов. Инфекционный увеит (71,7% случаев) показал следующие типы преципитатов роговицы: дендритные, центрально-глобулярные и инфильтративные. При неинфекционном увеите (28,3%) были обнаружены точечный, глобулярный и множественно-глобулярный типы преципитатов. Авторы сделали вывод, что центрально-глобулярный и дендритный типы преципитатов убедительно свидетельствует об инфекционном увеите. Схожие результаты были также получены в ряде других исследований [20–22].

    Таким образом, морфология роговицы и характер преципитатов методом КМ помогает установить различия между инфекционными и неинфекционными увеитами. Данное исследование может применяться в качестве дополнительной диагностики в нестандартных случаях переднего увеита.

    Существует способ определения количества клеток воспаления во влаге ПК при помощи лазерной флеро-фотометрии (Laser Flare Photomety, LFP), которая визуализирует молекулы белка и помогает диагностировать вялотекущее воспаление [23–25].

    Метод LFP позволяет выявить уровень воспалительной активности в ПК, который невозможно определить с помощью осмотра на щелевой лампе. Он помогает клиницистам дифференцировать различные типы увеита, оценить динамику процесса, реакцию пациентов на системную терапию и прогнозировать рецидив заболевания [26, 27].

    Высокие значения LFP у пациентов с увеитом, ассоциированным с ЮИА, связаны с ухудшением зрения и более высокой распространенностью других осложнений увеита: развитие катаракты, кератопатии, формирование задних синехий, эпиретинальной мембраны, отека диска зрительного нерва (ДЗН) [28–30]. Обнаружение высокого значения LFP является значительным фактором риска развития глазной гипотонии [31]. Однако применение данного метода в диагностике увеитов у детей пока не описано.

    Таким образом, LFP может применяться врачами в качестве дополнительного метода для отслеживания течения процесса при увеите, контроля эффективности лечения и прогнозирования рецидивов заболевания.

    Оценка состояния сосудов радужной оболочки при передних увеитах возможна с применением метода ангиографии. Флюоресцентная ангиография (ФАГ) радужки ограничена из-за экстравазации красителя из периферических сосудов [32]. Ангиография радужной оболочки с применением красителя indocyanine green (ICG) позволяет глубже проникнуть через пигментный листок радужной оболочки, что улучшает качество изображения сосудов [33, 34].

    В глазах с активным передним увеитом из-за разрушения гематоэнцефалического барьера может наблюдаться утечка красителя из сосудов радужки [35, 36]. При хроническом течении увеита с внутриглазной гипертензией сообщалось о дефектах наполнения [37] и участках атрофии радужки с повышенной видимостью ее сосудистой структуры [38]. При гранулематозном переднем увеите узелки и гранулемы при поглощении красителя из-за внесосудистой диффузии с поздней утечкой образуют узор, похожий на «спицы колеса» [39]. На исходе острой стадии с последующей атрофией радужки выявляются участки дефектов наполнения вследствие окклюзии и ишемии сосудов [40].

    Таким образом, в качестве дополнительной методики, ангиография переднего сегмента может быть полезна для диагностики активного воспаления и выявления узелков радужной оболочки при гранулематозном увеите, а также для раннего выявления ишемии переднего сегмента. Ограничение данных методов заключается в необходимости использования красителя, который может приводить к аллергическим реакциям и фотосенсебилизации.

    В связи с тем, что в России срок действия регистрационного удостоверения флуоресцеина натрия истек 12.05.2021, в настоящий момент ангиография радужки может быть применена только с использованием красителя индоцианин зеленый.

    Метод ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) использует высокочастотные преобразователи в диапазоне 50–100 МГц для четкой визуализации структур глаза на глубине до 4 мм: роговицы, радужки, хрусталика, цилиарного тела (ЦТ) и периферии сетчатки [41]. Высокая информативность и специфичность получаемых результатов УБМ, даже при недостаточной прозрачности оптических сред, говорит о перспективности данного метода в диагностике передних и промежуточных детских увеитов [42]. Однако ввиду сложности выполнения процедуры у детей младшего возраста данная методика проводится только при необходимости и под общим наркозом [43].

    УБМ позволяет выявить различные патологические изменения при увеите в переднем отделе глаза, что помогает в постановке клинического диагноза [44]. Данный метод у детей может применяться с целью выяснения этиологии гипотонии [45]. УБМ помогает отличить механически индуцированную гипотонию с наличием циклитических мембран, вызывающих тракцию и последующую отслойку ЦТ, от гипотонии при атрофии ЦТ при хроническом воспалении [46].

    В ретроспективном исследовании L.E. Concha del Río и соавт. было изучено 118 глаз (n=66) у детей (средний возраст 10,85±6,03 года) с увеитом [47].

    По результатам УБМ было выявлsе с помощью осмотра на щелевой лампе и при непрямой офтальмоскопии (15%) [48].

    Другие публикации применения УБМ у детей включают общую оценку воспалительных поражений радужки, ЦТ, СТ в инфекционных, аутоиммунных и идиопатических случаях. Особенностями увеита у детей на УБМ были: поражение цилиарных отростков (чаще в нижнем квадранте) и наличие гранулем (чаще в височном квадранте). Атрофия ЦТ в двух исследованиях оказалась прогностическим фактором ответа на проводимое лечение [49, 50].

    Таким образом, стоит признать, что адекватная оценка степени вовлечения базиса СТ и периферии сетчатки при переднем и промежуточном увеитах возможна только методом УБМ, в связи с чем он может быть полезен в качестве рутинного обследования у детей старшего возраста с передним увеитом.

    Заключение

    Управление увеальным процессом у детей сопряжено с рядом проблем в своевременной мультимодальной диагностике и комплексном лечении.

    Быстрое совершенствование технологий визуализации переднего сегмента глаза позволило повысить точность диагностики увеитов, привело к лучшему пониманию механизмов заболевания и эффективному мониторингу ответа на лечение. Выбор оптимальных методов диагностики зависит от локализации воспалительного процесса и может сыграть важную роль в ведении увеита у детей.

    На сегодняшний день доступные методы диагностики переднего сегмента включают проведение пОКТ, эндотелиальной микроскопии роговицы, КМ роговицы, FLP, ангиографию радужки с красителем индоцианин зеленый, УБМ. Выявление патогномоничных признаков увеита позволяет лучше определить клинически значимую форму заболевания и облегчить мониторинг изменений с течением времени.

    Информация об авторах

    Елена Юрьевна Маркова, д.м.н., врач-офтальмолог высшей категории, зав. отделом микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей, НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва, markova_ej@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4981-0755

    Антон Олегович Давыдов, врач-офтальмолог, аспирант, НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва, dr.davydov.ao@gmail.com, https://orcid.org/0009-0008-9431-3281

    Анастасия Евгеньевна Никитина, врач-ординатор, НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва, anastasianik2403@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-0925-3146

    Мариям Рамазановна Таевере, к.м.н., врач-офтальмолог, младший научный сотрудник отдела клинико-функциональной диагностики, НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва, taeveremr@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-1013-6924

    Иван Геннадьевич Осокин, к.м.н., зав. отделением, врачофтальмолог детского офтальмологического отделения стационара, НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва, dr.igosokin@gmail.com, https://orcid.org/0009-0008-7408-0345

    Information about the authors

    Elena Yu. Markova, Doctor of Science in Medicine, Head of the Department of Microsurgery and Functional Rehabilitation of the Rye in Children, markova_ej@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4981-0755

    Anton O. Davydov, Ophthalmologist, PhD Student, dr.davydov. ao@gmail.com, https://orcid.org/0009-0008-9431-3281

    Anastasiya E. Nikitina, Clinical Resident, anastasianik2403@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-0925-3146

    Mariyam R. Taevere, PhD in Medicine, Ophthalmologist, Junior Researcher of Department of Clinical and Functional Diagnostics, taeveremr@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-1013-6924

    Ivan G. Osokin, PhD in Medicine, Head of the Children’s Ophthalmology Department, dr.igosokin@gmail.com, https://orcid.org/0009-0008-7408-0345

    Вклад авторов в работу:

    Е.Ю. Маркова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.О. Давыдов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    А.Е. Никитина: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    М.Р. Таевере: сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование.

    И.Г. Осокин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    Authors’ contribution:

    E.Yu. Markova: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    A.O. Davydov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing the text.

    A.E. Nikitina: collection, analysis and processing of material, writing the text.

    M.R. Taevere: collection, analysis and processing of material, writing the text, editing.

    I.G. Osokin: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: Authors confirm that his meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 05.08.2024

    Переработана: 12.01.2025

    Принята к печати: 03.02.2025

    Originally received: 05.08.2024

    Final revision: 12.01.2025

    Accepted: 03.02.2025