Рис. 1. Изображение AS-OCT пациента, перенесшего ультразвуковую циклокоагуляцию с длительностью импульсов 4 секунды, демонстрирующее интрастромальные гипорефлективные участки. Тройными черными звездочками отмечены 3 участка стромы, избранные для расчета рефлективности нормальной склеры. Одиночными и двойными белыми звездочками отмечены гипорефлективные пространства с низкими и очень низкими значениями рефлективности. Символом бесконечности отмечены гипорефлективные участки с нечеткими границами, которые не учитывались при анализе
Рис. 2. A. – Группа 1. Исходное изображение AS-OCT. Гипорефлективные участки линейной или овальной формы имеются в небольшом количестве и отмечены стрелками. Б. – Группа 1. После ультразвуковой циклокоагуляции с продолжительностью импульсов 4 секунды гипорефлективные пространства линейной формы увеличились в размерах с расширением уже имеющихся пространств и появлением новых. Г. – Группа 2. Исходное изображение AS-OCT. Гипорефлективные участки схожие с аналогичными участками у пациента группы 1. Д. – Группа 2. После ультразвуковой циклокоагуляции с продолжительностью импульсов 6 секунд отмечается увеличение гипорефлективных пространств с признаками склеральной деламинации (отмечены стрелкой). В, Е. – Изображения AS-OCT участков склеры кнаружи от размеченной зоны, демонстрирующие нормальное строение склеры
Считается, что термический некроз цилиарного эпителия играет главную роль в уменьшении продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ) и уменьшении ВГД (Aptel F. et al.). Однако существуют гипотезы и о других механизмах действия операции: увеличение супрахориоидального и транссклерального оттока (Denis P. et al., Aptel F. et al.). Целью данного исследования стало изучение увеосклерального оттока после ультразвуковой циклокоагуляции при помощи ОСТ переднего отрезка глаза (AS-OCT) и конфокальной биомикроскопии.
44 пациентам (44 глаза) с рефрактерной глаукомой была проведена ультразвуковая циклокоагуляция с длительностью импульсов 4 (группа 1 – 24 больных) или 6 секунд (группа 2 – 20 больных). Все пациенты в анамнезе перенесли как минимум одну антиглаукоматозную хирургическую операцию, но уровень ВГД не поддавался контролю.
Хирургическая техника ультразвуковой циклокоагуляции заключалась в следующем. На глазное яблоко устанавливали воронку из полимерного материала и заполняли ее физиологическим раствором. В верхнюю ее часть помещали кольцо диаметром 30 мм, содержащее 6 пьезоэлектрических элементов. Лечебная процедура заключалась в последовательной активации каждого элемента, которая продолжалась в течение 4 или 6 секунд. Продолжительность ультразвуковых импульсов определялась случайным образом, и группы были рандомизированными. Насадки для ультразвуковой циклокоагуляции доступны в размерах колец 11, 12 и 13 мм в диаметре, что делает их подходящими практически для любых размеров глаза. До операции для выбора диаметра кольца требуется проведение ультразвуковой биомикроскопии.
Ультразвуковая циклокоагуляция расценивалась как успешная, если удавалось достигнуть снижения ВГД минимум на 30% от исходного уровня в течение 1 мес. после операции. Успех считался полным, если этот уровень снижения поддерживался без дополнительной медикаментозной терапии, и относительным, если требовалось дополнительное назначение гипотензивных капель.
Рис. 3. Супрахориоидальное гипорефлективное пространство линейной формы (отмечено стрелкой) после ультразвуковой циклокоагуляции с продолжительностью импульсов 6 секунд. Внутренняя граница склеры отмечена звездочкой
Рис. 4. Изображения конфокальной биомикроскопии пациента до и после ультразвуковой циклокоагуляции с продолжительностью импульсов 4 секунды (группа 1). A. – На исходных изображениях имеются маленькие отдельные или изредка сгруппированные округлые микрокисты (отмечены стрелкой), расположенные на разной глубине. Б. – После операции микрокисты значительно увеличились по плотности и в объеме
Задачей AS-OCT, проводимой на приборе RTVue XR Avanti (Optovue, Inc, Fremont, California, США) было выявление интрасклеральных гипорефлективных участков. Гипорефлективными считались интрасклеральные участки с четкими границами, рефлективность которых была как минимум на 50% меньше рефлективности окружающей склеры(рис. 1).
Задачей конфокальной биомикроскопии было определение средней плотности конъюнктивы и конъюнктивальных микрокист. Далее оценивалась взаимосвязь между наличием гипорефлективных интрастромальных участков, плотностью конъюнктивы, конъюнктивальными микрокистами и уровнем ВГД.
Исходный уровень ВГД в группе 1 составлял 26,9±2,8 мм рт.ст. (при тонометрии по Гольдману), в группе 2 – 27,5±4,0 мм рт.ст. До операции на снимках AS-OCT склера выглядела однородной. Небольшое количество гипорефлективных интрасклеральных участков и конъюнктивальных микрокист имелось в обеих группах.
Через месяц после проведения ультразвуковой циклокоагуляции операция была расценена как успешная в 63,6% случаев (41,6% в группе 1 и 80% в группе 2). ВГД снизилось до 18,8±3,2 мм рт.ст. (30,1%) и 17,1±2,7 мм рт.ст. (38,7%) в группах 1 и 2, p<0,001. Успех в основном был относительным, но количество необходимых гипотензивных медикаментов в среднем удалось уменьшить.
Количество и объем интрасклеральных гипорефлективных участков через месяц после операции значительно увеличилось в обеих группах (p<0,05) с большими значениями в группе 2 по сравнению с группой 1 (p<0,05). Как правило, они локализовались в среднем и внутреннем слоях стромы и часто были окружены более мелкими гипорефлективными пространствами (рис. 2). У одного пациента после ультразвуковой циклокоагуляции глубоко расположенный гипорефлективный участок был расценен как супрахориоидальное пространство (рис. 3).
Плотность конъюнктивы, так же как количество и объем конъюнктивальных микрокист через месяц после операции, значительно увеличилась в обеих группах (p<0,05) с большими значениями в группе 2 по сравнению с группой 1 (p<0,05) (рис. 4-5).
Авторы предположили, что гипорефлективные участки образуются вследствие расслоения склеральных волокон. Увеличение количества и объема этих пространств приводит к повышению гидравлической проводимости склеры и, следовательно, к улучшению транссклерального оттока ВГЖ.
Увеличение плотности конъюнктивы и количества конъюнктивальных микрокист подтверждают находки AS-OCT. Накопление жидкости в конъюнктиве, по всей вероятности, является следствием увеличения транссклерального оттока ВГЖ.
Воспалительный эффект, который теоретически так же мог бы вызвать отек тканей и появление микрокист после операции ультразвуковой циклокоагуляции, был минимальным или практически отсутствовал к 30-му дню после хирургического вмешательства.
Данное исследование продемонстрировало, что циклодеструктивная операция ультразвуковой циклокоагуляции вызывает снижение ВГД не только за счет термического некроза цилиарного тела, но и за счет стимуляции супрахориоидального и транссклерального сегментов увеосклерального оттока.
