Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...

Ванкомицин-ассоциированный геморрагический окклюзивный ретиноваскулит


    
Рис. 1. Клинический	случай	19,	левый	глаз:	63-летний	мужчина	перенес	осложненную хирургию	катаракты	с	передней	витрэктомией.	Через	5	месяцев	после	операции	ему была	проведена	вторичная	имплантация	ИОЛ.	Через	4	дня	после	второй	операции	у него	появились	симптомы	витреита	и	гипопион.	По	поводу	эндофтальмита	ему	были выполнены	интравитреальные	инъекции	цефтазидима	и	ванкомицина.	A.	 –	Цветная фотография	глазного	дна	через	1	неделю	после	интравитреальной	инъекции	ванкомицина:	витреита	и	гипопиона	нет,	обширные	интраретинальные	кровоизлияния	в периферических	отделах	сетчатки.	Б.	 –	Обширные	зоны	отсутствия	перфузии	на	снимках	флюоресцентной	ангиографии.	В.	 –	Увеличение	толщины	сетчатки,	свидетельствующее	об	ишемии	макулы	на	снимках	ОСТ
Рис. 1. Клинический случай 19, левый глаз: 63-летний мужчина перенес осложненную хирургию катаракты с передней витрэктомией. Через 5 месяцев после операции ему была проведена вторичная имплантация ИОЛ. Через 4 дня после второй операции у него появились симптомы витреита и гипопион. По поводу эндофтальмита ему были выполнены интравитреальные инъекции цефтазидима и ванкомицина. A. – Цветная фотография глазного дна через 1 неделю после интравитреальной инъекции ванкомицина: витреита и гипопиона нет, обширные интраретинальные кровоизлияния в периферических отделах сетчатки. Б. – Обширные зоны отсутствия перфузии на снимках флюоресцентной ангиографии. В. – Увеличение толщины сетчатки, свидетельствующее об ишемии макулы на снимках ОСТ

Рис. 2. Клинический	случай	9:	Оба	глаза	68-летнего	мужчины,	перенесшего	билатеральную	последовательную	хирургию	катаракты	сначала	на	левом	глазу,	затем	через 2	недели	на	правом.	Во	время	обеих	операций	ванкомицин	был	введен	в	переднюю камеру	в	малых	дозах	с	потоком	ирригационной	жидкости.	A	и	Б.	 –	Цветные	фотографии	глазного	дна	через	1	неделю	после	операции	на	втором	глазу,	демонстрирующие геморрагии	при	клинически	бессимптомном	течении	заболевания.	В	и	Г.	 –	Зоны	периферического	отсутствия	перфузии	сосудов,	просачивание	флюоресцеина	на	снимках флюоресцентной	ангиографии.	Геморрагии	постепенно	рассасывались,	и	через	год после	операции	течение	заболевания	оставалось	бессимптомным
Рис. 2. Клинический случай 9: Оба глаза 68-летнего мужчины, перенесшего билатеральную последовательную хирургию катаракты сначала на левом глазу, затем через 2 недели на правом. Во время обеих операций ванкомицин был введен в переднюю камеру в малых дозах с потоком ирригационной жидкости. A и Б. – Цветные фотографии глазного дна через 1 неделю после операции на втором глазу, демонстрирующие геморрагии при клинически бессимптомном течении заболевания. В и Г. – Зоны периферического отсутствия перфузии сосудов, просачивание флюоресцеина на снимках флюоресцентной ангиографии. Геморрагии постепенно рассасывались, и через год после операции течение заболевания оставалось бессимптомным
В 2007 году Европейское общество катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) опубликовало результаты мультицентрового клинического исследования, свидетельствующие о том, что внутрикамерное введение цефуроксима в конце операции по поводу катаракты снижает вероятность развития послеоперационного эндофтальмита в 5 раз. После этого сообщения интраокулярное использование антибиотиков стало рутинной процедурой для многих офтальмологов (Packer M. et al.). Поскольку в Соединенных Штатах Америки в отличие от стран Европы нет коммерчески доступных форм цефуроксима, разрешенных для интраокулярного применения, наиболее часто используемым антибиотиком для профилактики эндофтальмита в США стал ванкомицин (Chang D.F. et al.). Доля ванкомицина составляет 52% всех случаев внутрикамерного введения антибиотиков в США. Разведение этого препарата до необходимой концентрации выполняется медицинским персоналом непосредственно перед операцией.

    В 2014 году появилось первое сообщение о развитии тяжелого билатерального ишемического васкулита сетчатки у двух пациентов после хирургии катаракты (Nicholson L.B. et al.). В 2015 году были описаны еще 4 подобных случая – у трех пациентов васкулит был билатеральным, у одного – монолатеральным (Witkin A.J. et al.). Все 6 пациентов (11 глаз) перенесли неосложненную операцию по поводу катаракты с профилактическим введением ванкомицина в переднюю камеру; в каждом случае между хирургией и развитием симптомов васкулита был промежуток в 1 –14 дней. Острота зрения после перенесенного васкулита была крайне низкой: в 8 случаях она составляла менее 0,2, а в 4 из 11 случаев – отсутствие светоощущения.

    Данное осложнение получило название геморрагический окклюзивный ретиноваскулит (HORV) и было расценено как отсроченная иммунная реакция на какойлибо хирургический адъювант. Основным кандидатом на роль провоцирующего агента стал ванкомицин. Так как ванкомицин довольно популярен в США и широко применяется для внутрикамерного введения в процессе хирургии катаракты, группа ученых Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS) и Американского общества специалистов по заболеваниям сетчатки (ASRS) провела анализ случаев возникновения «геморрагического окклюзивного» ретиноваскулита для лучшего понимания причин его развития, методов диагностики и лечения этого нового осложнения интраокулярной хирургии.

    Методы

    Данные для анализа были получены из трех источников. Во-первых, на сайте ASRS была размещена форма для сообщения о новых случаях геморрагического ретиноваскулита. Во-вторых, были разосланы письма по электронной почте членам ASCRS и ASRS с просьбой сообщать о новых случаях заболевания. По каждому случаю анализировались снимки глазного дна, изображения ОСТ и флюоресцентной ангиографии, связь заболевания с какими-либо хирургическими адъювантами или другими провоцирующими факторами. В on-line формах избегали прямых указаний на взаимосвязь геморрагического окклюзивного ретиноваскулита и интраокулярного введения ванкомицина, чтобы оценить другие возможные причины данного заболевания. Наконец, был проведен подробный анализ публикаций 2014 и 2015 годов, посвященных геморрагическому окклюзивному ретиноваскулиту.

    Сбор данных для исследования проводился до сентября 2016 года.

    Результаты

    За отчетный период было выявлено 35 пациентов с подозрением на геморрагический окклюзивный ретиноваскулит. Среди них только в 23 случаях (36 глаз) имелся полный набор необходимых клинических данных и соответствие диагностическим критериям. 12 пациентов были исключены из анализа по следующим причинам. В 2 случаях не было информации о дальнейшем течении заболевания после описания симптомов (ванкомицин был использован у обоих пациентов), в 2 случаях информация была неполной, так как отсутствовали изображения глазного дна (ванкомицин был использован у обоих пациентов). В 3 случаях имелся полный набор данных, ванкомицин в процессе операции не был использован, но диагностические критерии не совсем соответствовали диагнозу геморрагический окклюзивный ретиноваскулит. Состояние больных было расценено как токсическая реакция на цефуроксим, тромбоз центральной вены сетчатки и токсическая реакция на гентамицин.

    Демографические и клинико-хирургические особенности

    Среди 23 пациентов было 15 женщин и 8 мужчин. У 4 пациентов в анамнезе имелось аутоиммунное заболевание (болезнь Крона, язвенный колит, витилиго и миастения). У 1 больного имелся сопутствующий миелоидный лейкоз. У 3 пациентов был анамнез системного применения ванкомицина, причем у одного из них на фоне внутривенного введения этого препарата развилась острая почечная недостаточность. 5 пациентов сообщили об аллергии на пенициллин.

    В 13 случаях геморрагический окклюзивный ретиноваскулит был билатеральным, в 10 случаях – монолатеральным. Из 10 пациентов, перенесших монолатеральную хирургию с осложнением в виде геморрагического васкулита на одном глазу, 6 до сих пор имеют нативный хрусталик на парном глазу, 2 пациента перенесли факоэмульсификацию катаракты на втором глазу без применения ванкомицина и без развития осложнений. У 2 пациентов была проведена последовательная билатеральная хирургия катаракты с использованием ванкомицина с небольшим промежутком между операциями, но явная картина геморрагического окклюзивного ретиноваскулита возникла только на втором глазу.

    В 1 случае геморрагический васкулит появился на фоне интравитреального применения ванкомицина. После осложненной хирургии катаракты с передней витрэктомией и вторичной имплантацией ИОЛ у пациента развился бактериальный эндофтальмит, по поводу которого и была выполнена интравитреальная инъекция. После того, как полость стекловидного тела стала оптически прозрачной, клиническая картина соответствовала диагнозу геморрагический окклюзивный ретиноваскулит (рис. 1). В остальных случаях заболевание развилось после неосложненной хирургии катаракты.

    Доза ванкомицина, полученная во всех 36 случаях, составляла 1 мг внутрикамерно (30 глаз), 2 мг внутрикамерно (2 глаза), 1 мг интравитреально (1 глаз) и вместе с потоком ирригационной жидкости (10 мг/500 мл 2 глаза). Взаимосвязи с конкретным производителем ванкомицина отмечено не было: в 9 случаях, в которых имелась данная информация, были указаны 5 различных производителей.

    Начало геморрагического окклюзивного ретиноваскулита

    Симптомы заболевания развивались в сроки от 1 до 21 дня после операции. Почти во всех случаях пациенты жаловались на безболезненное снижение зрения. Некоторые больные сообщали о появлении множественных скотом, которые прогрессировали вплоть до значительного ухудшения остроты зрения. В 3 случаях (4 глаза) начало заболевания было бессимптомным и выявлялось лишь при обследовании глазного дна с широким зрачком. Бессимптомное начало геморрагического васкулита наблюдалось у 1 пациента, перенесшего билатеральную хирургию катаракты с применением ванкомицина вместе с ирригационной жидкостью (рис. 2), и у 2 пациентов, перенесших билатеральную хирургию катаракты с развитием тяжелого геморрагического ретиноваскулита только на парном глазу(рис. 3).

    Острота зрения в начале заболевания составляла менее 0,5 в 78% случаев. Почти у всех пациентов имелись умеренно выраженные признаки воспаления в переднем сегменте глазного яблока и небольшой витреит, гипопиона не наблюдалось ни в одном случае. Визуализация глазного дна оставалась хорошей. Геморрагии локализовались в основном возле окклюзированных венул (рис. 3, 4). В некоторых случаях кровоизлияния были обширными (рис. 2) или сливными (рис. 1). У всех пациентов отмечалось поражение периферической части сетчатки, в более тяжелых случаях происходило вовлечение центральной области с побледнением макулы и формированием беловатых муфт вокруг пораженных венул (рис. 3). Расширения или извитости вен отмечено не было.

    На снимках флюоресцентной ангиографии выявлялись зоны окклюзии сосудов, соответствующие расположению геморрагий (рис. 1-5). Иногда обнаруживалась гиперфлюоресценция диска зрительного нерва (рис. 2). На изображениях ОСТ часто имелось утолщение внутренних слоев сетчатки, свидетельствующее об острой ишемии (рис. 3). Кистозный макулярный отек не был постоянным признаком, но присутствовал в некоторых случаях.

    Клиническое течение и лечение пациентов

    Период наблюдения после развития геморрагического окклюзивного ретиноваскулита составлял от 2 месяцев до 10 лет (в среднем 13,8 месяцев). Пациентам проводилось различное лечение: 16 больных (70%) получали системные кортикостероиды, 10 больных (43%) – противовирусные препараты, 2 больных (9%) – противосвертывающую терапию. 21 пациент (28%) получал инъекции анти-VEGF-препаратов, в 16 случаях (44%) была выполнена панретинальная лазеркоагуляция сетчатки, в 9 случаях (25%) была проведена субтотальная витрэктомия, в 3 случаях (8%) был использован интравитреальный имплантат с дексаметазоном. 7 пациентам (19%) была выполнена дополнительная интравитреальная инъекция ванкомицина в связи с подозрением на бактериальный эндофтальмит.

    Исход заболевания в основном был неблагоприятным. 22 из 36 глаз (61%) имели остроту зрения менее 0,1, а в 8 случаях (22%) светоощущение отсутствовало. Только у 6 пациентов (17%) удалось сохранить остроту зрения на уровне 0,5 и выше. В 56% случаев (20 глаз) произошло очень быстрое (в течение 1 –2 месяцев) развитие неоваскулярной глаукомы. Особенно плохие результаты наблюдались у пациентов, получивших дополнительное введение ванкомицина: отсутствие светоощущения было в 5 из 7 этих случаев, в остальных 2 случаях острота зрения составила 0,05 и 0,025. В некоторых случаях на фоне применения инъекций кортикостероидов (3 глаза) были получены относительно лучшие результаты: 0,5; 0,3 и движение руки у лица.

    4 пациентам были проведены кожные пробы на чувствительность к ванкомицину, 1 пациенту также были выполнены пробы на лидокаин и вискоэластик. Результаты всех кожных проб были отрицательными. 1 пациенту с билатеральным геморрагическим окклюзивным ретиноваскулитом была проведена энуклеация одного глаза. Гистопатологическое заключение было следующим: «Фтизис глазного яблока с признаками выраженного острого и хронического воспаления и некроза роговицы, склеры, радужки, сетчатки, зрительного нерва и соседних экстраокулярных тканей. Отслоение сетчатки».

    Обсуждение

    
Рис. 3. Клинический	случай	8:	геморрагический	окклюзивный	ретиноваскулит	на	правом	глазу	у	66-летней	женщины	после	неосложненной	хирургии	катаракты	с	внутрикамерным	введением	ванкомицина.	Левый	глаз	был	прооперирован	первым	с	интервалом	между	операциями	в	одну	неделю,	на	глазном	дне	явной	патологии	выявлено не	 было.	 A.	 –	 Цветная	 фотография	 глазного	 дна	 правого	 глаза,	 демонстрирующая диффузную	окклюзию	периферических	вен	сетчатки,	наличие	муфт	вокруг	сосудов	и крупные	кровоизлияния	вдоль	венул	сетчатки.	Ишемическое	побледнение	макулы	на правом	глазу.	Б.	 –	Окклюзия	сосудов	сетчатки	правого	глаза	в	зонах	ретинальных геморрагий	на	снимке	флюоресцентной	ангиографии.	В.	 –	Гиперрефлективность	и утолщение	внутренних	слоев	сетчатки	правого	глаза	в	связи	с	ишемией	макулы	на снимке	ОСТ.	Г.	 –	Цветная	фотография	глазного	дна	левого	глаза	с	признаками	мелких геморрагий	на	периферии	сетчатки.	Д.	 –	Окклюзия	микрососудов	сетчатки	в	зонах ретинальных	геморрагий	на	снимке	флюоресцентной	ангиографии.	Е.	 –	Нормальное состояние	макулярной	зоны	левого	глаза	на	снимке	ОСТ
Рис. 3. Клинический случай 8: геморрагический окклюзивный ретиноваскулит на правом глазу у 66-летней женщины после неосложненной хирургии катаракты с внутрикамерным введением ванкомицина. Левый глаз был прооперирован первым с интервалом между операциями в одну неделю, на глазном дне явной патологии выявлено не было. A. – Цветная фотография глазного дна правого глаза, демонстрирующая диффузную окклюзию периферических вен сетчатки, наличие муфт вокруг сосудов и крупные кровоизлияния вдоль венул сетчатки. Ишемическое побледнение макулы на правом глазу. Б. – Окклюзия сосудов сетчатки правого глаза в зонах ретинальных геморрагий на снимке флюоресцентной ангиографии. В. – Гиперрефлективность и утолщение внутренних слоев сетчатки правого глаза в связи с ишемией макулы на снимке ОСТ. Г. – Цветная фотография глазного дна левого глаза с признаками мелких геморрагий на периферии сетчатки. Д. – Окклюзия микрососудов сетчатки в зонах ретинальных геморрагий на снимке флюоресцентной ангиографии. Е. – Нормальное состояние макулярной зоны левого глаза на снимке ОСТ

Рис. 4. Клинический	 случай	 17:	 билатеральный	 геморрагический	 окклюзивный ретиноваскулит	у	55-летнего	мужчины	после	хирургии	катаракты	с	внутрикамерным	введением	ванкомицина	на	18-й	день	(правый	глаз)	и	11-й	день	(левый	глаз) после	 операции.	 Острота	 зрения	 правого	 глаза	 0,67,	 левого	 глаза	 –	 отсутствие светоощущения.	A	и	Б.	 –	Цветные	снимки	глазного	дна,	демонстрирующие	диффузную	окклюзию	периферических	вен	сетчатки,	наличие	муфт	вокруг	сосудов	и крупные	кровоизлияния	вдоль	венул	сетчатки.	Ишемическое	побледнение	макулы	на	левом	глазу.	В	и	Г.	 –	Выраженная	ишемия	периферии	сетчатки	на	правом глазу	и	полное	отсутствие	перфузии	на	левом	глазу	на	снимках	флюоресцентной ангиографии
Рис. 4. Клинический случай 17: билатеральный геморрагический окклюзивный ретиноваскулит у 55-летнего мужчины после хирургии катаракты с внутрикамерным введением ванкомицина на 18-й день (правый глаз) и 11-й день (левый глаз) после операции. Острота зрения правого глаза 0,67, левого глаза – отсутствие светоощущения. A и Б. – Цветные снимки глазного дна, демонстрирующие диффузную окклюзию периферических вен сетчатки, наличие муфт вокруг сосудов и крупные кровоизлияния вдоль венул сетчатки. Ишемическое побледнение макулы на левом глазу. В и Г. – Выраженная ишемия периферии сетчатки на правом глазу и полное отсутствие перфузии на левом глазу на снимках флюоресцентной ангиографии
Группа ученых ASCRS и ASRS обозначила характерные признаки геморрагического окклюзивного ретиноваскулита.

    1. Развивается после проведения интраокулярной хирургической процедуры. Для 1-го послеоперационного дня характерна нормальная картина глазного дна.

    2. Отсроченное начало с внезапным безболезненным снижением зрения. В легких случаях начало заболевания может быть бессимптомным.

    3. Низкая острота зрения при обращении пациента (однако в легких случаях острота зрения может оставаться нормальной).

    4. Небольшое или умеренное воспаление переднего и заднего отрезка глаза без признаков гипопиона.

    5. Секторальные интраретинальные геморрагии в зонах отсутствия перфузии чаще всего вдоль венул.

    6. Поражение периферических отделов сетчатки с ишемией макулы в тяжелых случаях.

    7. Признаки секторального ретиноваскулита и окклюзии сосудов на снимках флюоресцентной ангиографии, соответствующие зонам кровоизлияний.

    Другие признаки:

    1. Интраокулярное введение ванкомицина.

    2. Быстрое развитие и прогрессирование неоваскулярной глаукомы.

    3. Развитие сходной симптоматики на парном глазу.

    4. При двустороннем заболевании на втором глазу симптомы развиваются быстрее и протекают более тяжело.

    5. Минимальный отек роговицы или его отсутствие.

    6. Ретинальные геморрагии часто крупные и/или сливные.

    7. Склонность к вовлечению венул сетчатки.

    8. Отсутствие извитости или расширения вен сетчатки.

    9. Гиперрефлективность и утолщение внутренних слоев сетчатки на снимках ОСТ.

    10. Лечение дополнительным введением ванкомицина приводит к особенно плохим результатам.

    Хотя интраокулярное применение ванкомицина не включено в обязательные диагностические критерии, ванкомицин использовался во всех представленных случаях, что позволяет предположить взаимосвязь развития заболевания с этим антибиотиком. Во время операций были использованы различные вискоэластики, антисептики и анестетики, и ванкомицин был единственным общим для всех 36 случаев хирургическим адъювантом. Кроме того, у пациентов с геморрагическим ретиноваскулитом, которым была выполнена операция на втором глазу без применения ванкомицина, послеоперационный период протекал без осложнений. Напротив, при дополнительном введении ванкомицина в связи с подозрением на эндофтальмит, были получены самые плохие результаты: полная слепота в 5 из 7 случаев. Все же поскольку данное заболевание теоретически может развиться и без применения ванкомицина, авторы использовали в заглавии статьи термин «ванкомицин-ассоциированный геморрагический окклюзивный ретиноваскулит».

    Для геморрагического окклюзивного ретиноваскулита характерно быстрое, но несколько отсроченное начало. Наиболее тяжелая ситуация наблюдалась у пациентов с началом заболевания, остававшимся бессимптомным до тех пор, пока не была выполнена билатеральная хирургия. В результате некоторые из них остались слепыми или почти слепыми на оба глаза: 6 пациентов с билатеральным геморрагическим ретиноваскулитом имели финальную остроту зрения 0,1 и менее на лучше видящем глазу. В целом острота зрения после перенесенного геморрагического окклюзивного ретиноваскулита оставалась крайне низкой: в 61% случаев острота зрения составляла менее 0,1, а в 22% случаев – отсутствие светоощущения. При более благоприятном течении заболевания и меньшей выраженности симптомов в 17% случаев острота зрения составляла 0,5 и больше.

    Причины заболевания

    По заключению иммунологов подострое начало заболевания типично для реакций гиперчувствительности III типа, например, для геморрагического васкулита (пурпура Шенлейна – Геноха) – аналогичного кожного заболевания, изредка встречающегося при системном применении ванкомицина (Bataille S. et al.). Реакция гиперчувствительности III типа представляет собой отсроченный иммунный ответ, связанный с накоплением в сосудистой стенке комплексов «антиген – антитело», с последующей активацией системы комплемента, макрофагов и цитокиновых каскадов воспаления. Как правило, при реакции гиперчувствительности III типа поражаются посткапиллярные венулы, что и наблюдалось в представленных случаях.

    Пробы на ванкомицин были негативными, однако кожные пробы помогают выявить гиперчувствительность только при реакциях гиперчувствительности I типа (иммуноглобулин Е – опосредованных) и иногда IV типа (Т-лимфоцит – опосредованных) (Brockow K. et al.).

    При этом разные ткани реагируют на антиген по-разному, то есть не следует ожидать, что аллергия на препарат с отрицательной кожной пробой не разовьется при его внутриглазном применении.

    Возникновение геморрагического окклюзивного ретиноваскулита на втором глазу даже через месяцы или годы после первой операции с применением ванкомицина позволяет говорить о сенсибилизации иммунной системы, а не о токсической реакции на антибиотик. Кроме того, на втором глазу симптомы обычно были выражены более сильно, и заболевание протекало тяжелее, что также свидетельствует об усилении сенсибилизации.

    Эпидемиология

    В Соединенных Штатах Америки ежегодно выполняется более 3 миллионов операций по поводу катаракты. В 2014 году более чем в 50% операций было проведено с внутрикамерным введением антибиотиков, и ванкомицин был использован в 37% случаев. Ванкомицин широко применяется для интравитреального введения для лечения и профилактики эндофтальмита. Тем не менее геморрагический окклюзивный ретиноваскулит был выделен как самостоятельное заболевание только в наши дни. В то же время многие хирурги, постоянно использующие ванкомицин в течение многих лет для тысяч пациентов, ни разу не сталкивались с подобными симптомами, то есть ванкомицин-ассоциированный геморрагический ретиноваскулит представляет собой достаточно редкое заболевание.

    Дифференциальная диагностика

    Геморрагический окклюзивный ретиноваскулит необходимо дифференцировать с острым послеоперационным эндофтальмитом, вирусным ретинитом, токсической реакцией на медикаменты, окклюзией центральной вены сетчатки или сочетанной окклюзией центральной артерии и вены сетчатки.

    Для послеоперационного эндофтальмита характерны боль в глазу и тяжелое воспаление переднего и заднего отрезка, часто с появлением гипопиона (Combey de Lambert A. et al.). Развитие неоваскулярной глаукомы для эндофтальмита нетипично. Вирусный ретинит редко ассоциирован с интраокулярными процедурами, обычно вызывается вирусами группы Herpes и сопровождается острым некрозом сетчатки (Wong R.W. et al.). При вирусном ретините, вызванном цитомегаловирусами, интраретинальные кровоизлияния встречаются чаще, но за два последних десятилетия витреоретинальная область офтальмологии претерпела существенные изменения. Значительно расширились возможности лечения таких заболеваний, как макулярная дегенерация (Rosenfeld P.J. et al., Heier J.S. et al.), диабетическая ретинопатия (Brown D.M. et по клинической картине они отличаются от геморрагий при окклюзивном васкулите.

    Токсическая реакция на медикаменты может проявляться в виде токсического синдрома переднего отрезка глаза (TASS-синдром) с или без окклюзии сосудов сетчатки (Campochiaro P.A. et al.). Однако симптомы токсической реакции развиваются сразу после операции или в 1-е сутки и сопровождаются отеком роговицы.

    Окклюзия центральной вены сетчатки, как правило, является односторонним заболеванием, для которого характерны диффузные геморрагии, значительное расширение и извитость вен (Sullivan K.L. et al.). При геморрагическом окклюзивном ретиноваскулите кровоизлияния в виде крупных пятен локализуются только в зонах венозной окклюзии.

    Рекомендации по предотвращению и лечению геморрагического окклюзивного ретиноваскулита

     Рекомендации по использованию ванкомицина

    1. Поскольку геморрагический окклюзивный ретиноваскулит – достаточно редкая реакция, каждый хирург должен оценивать риск его развития и риск развития эндофтальмита в каждом клиническом случае.

    2. Использование ванкомицина с осторожностью при проведении билатеральной последовательной хирургии.

    3. При последовательной хирургии на обоих глазах нужно помнить о том, что геморрагический окклюзивный ретиноваскулит может иметь отсроченное и бессимптомное начало.

    4. Альтернативой внутрикамерному введению ванкомицина может быть использование цефуроксима или моксифлоксацина.

    Рекомендации по лечению геморрагического окклюзивного ретиноваскулита

    1. При подозрении на геморрагический окклюзивный ретиноваскулит необходимо избегать интравитреальных инъекций ванкомицина.

    2. Расширенное глазное или системное клиническое обследование для дифференциальной диагностики с другими возможными заболеваниями.

    3. Рекомендовано агрессивное системное и местное применение кортикостероидов: периокулярные и, возможно, интравитреальные инъекции стероидов.

    4. Ранняя анти-VEGF-терапия.

    5. Ранняя панретинальная лазеркоагуляция сетчатки.

    6. При выявлении геморрагического окклюзивного ретиноваскулита, пожалуйста, разместите данные по указанной ссылке: https:// www.surveymonkey.com/r/HORV

    Наиболее эффективными вариантами лечения геморрагического васкулита стали высокие дозы системных и местных кортикостероидов, а также анти-VEGF-инъекции и панретинальная лазеркоагуляция сетчатки. Поскольку ванкомицин-ассоциированный геморрагический окклюзивный ретиноваскулит представляет собой достаточно редкое заболевание, авторы не рекомендуют хирургам полностью отказаться от применения ванкомицина, но советуют подходить к его использованию с осторожностью, особенно при билатеральной хирургии. Следует помнить о возможности отсроченного и бессимптомного начала заболевания.

    

    Witkin A. J., Chang D.F., Jumper M. et al. Vancomycin-associated hemorrhagic occlusive retinal vasculitis // Ophthalmology. – 2017. – Vol. 124, № 5. – P. 583 –595.


Страница источника: 26-32

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article25629
Просмотров: 10760


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica