Вариант использования лазерной фемтосекундной факофрагментации без лазерной капсулотомии в случае осложненной катаракты

    Актуальность

    Использование лазерного фемтосекундного сопровождения факоэмульсификации катаракты находит все боль шее распространение в широкой практике [1, 2]. С учетом положительных результатов применения лазерно- - го этапа в неосложненной ситуации авторы демонстрируют эффективность его использования и в осложненных ситуациях [3]. Однако при узком ригидном зрачке, не расширяющемся медикаментозно, выполнение лазерной капсулотомии оптимального размера затруднено и повышает риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений (травматизация зрачкового края радужки, повреждение капсулы хрусталика при отсутствии визуального контроля края капсулрексиса, послеоперационный иридоциклит, отек роговицы и т.д.). В практике ряд авторов в таких случаях использует до проведения лазерного этапа механические способы расширения зрачка: предварительную имплантацию кольца Малюгина, частичное разрушение целостности сфинктера зрачка за счет принудительного механического его растяжения двумя вилочками (Stretching) через парацентезы. Такие манипуляции нарушают герметичность глаза до начала лазерного этапа. Поэтому возникает вопрос о возможности и эффективности использования на этапе лазерного фемтосекундного сопровождения факоэмульсификации только факофрагментации без капсулотомии.

    Цель

    Оценить эффективность использования фемтосекундной факофрагментации без лазерной капсулотомии при факоэмульсификации катаракты при относительно узком зрачке на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) в сочетании с подвывихом хрусталика I степени.

    Материал и методы

    Предметом исследования стал случай осложненной катаракты у пациента Я., 74 лет, который обратился в МНТК МГ с жалобами на снижение зрения правого глаза. Были проведены стандартные предоперационные и послеоперационные обследования: визометрия с коррекцией по таблице Головина – Сивцева с использованием стандартного набора стекол и кросс-цилиндра, периметрия (компьютерный периметр Centerflield 2, Oculus, Германия), авторефрактокератометрия (Topcon RM-8900, Topcon, Япония), пневмотонометрия (Тонометр СТ-800, Topcon, Япония). Операция произведена с использованием факоэмульсификатора (CenturionVisionSystem, Alcon, США) с предварительным лазерным фемтосекундным сопровождением (Catalys Precision Laser System, Johnson&Johnson Vision, США). Имплантирована трехчастная интраокулярная линза (ИОЛ) AcrySof MA60AC (Alcon, США) оптической силы 22,0 дптр. Особенность операции заключалась в том, что на этапе лазерного фемтосекундного сопровождения выполнена только факофрагментация без капсулотомии.

    Результаты

    При осмотре пациента до операции на правом глазу было определено: атрофия радужки, атрофия пигментной каймы зрачка, диаметр зрачка 2,5 мм, в условиях медикаментозного мидриаза 4 мм, иридо- и факодонез, помутнение хрусталика с выраженным ядром темно-желтого цвета с менее выраженным изменением кортикальных слоев (III степень по классификации Буратто Л.). На парном глазу определялись выраженный факосклероз, менее выраженные изменения радужки и признаки несостоятельности цинновой связки. Функциональные и анатомо-оптические характеристики до операции представлены в таблице.

    С учетом выявленной на дооперационном этапе сопутствующей патологии (ПЭС, подвывих хрусталика I степени) для снижения риска хирургического лечения показано выполнение этапа лазерного фемтосекундного сопровождения [3]. Стандартное выполнение этапа лазерного фемтосекундного сопровождения было осложнено относительно узким зрачком (4 мм). В связи с этим была выполнена лазерная факофрагментация на 6 сегментов без капсулорексиса. Режимы проведенного лазерного этапа и данные интраоперационной передней оптической томографии, общий вид переднего отрезка глаза на этапе лазерной факофрагментации представлены на рисунках 1–3.

    После проведения лазерного этапа на операционном столе передняя капсула хрусталика окрашена трипановым синим, передняя камера заполнена вискоэластиком и стандартно имплантировано кольцо Малюгина. Увеличение диаметра зрачка до 6 мм позволило комфортно выполнить передний капсулорексис диаметром 4,8–5,0 мм.

    Следует обратить внимание, что удобнее начинать рассечение передней капсулы вне зоны газовых пузырей, которые располагаются в проекции борозд выполненной лазерной факофрагментации. С учетом подвывиха хрусталика имплантировано внутрикапсульное кольцо. После гидродиссекции и оценки подвижности хрусталика было принято решение не использовать капсульные крючки для дополнительной стабилизации хрусталика. Далее операция проходила стандартно, имплантирована трехчастная ИОЛ оптической силой 22,0 дптр с цилиокапсулярной фиксацией [4]. Таким образом, в данном случае выполнение только факофрагментации без формирования капсулорексиса при лазерном фемтосекундном сопровождении факоэмульсификации на фоне ригидного относительно узкого зрачка позволило безопасно использовать привычные методы механического расширения зрачка с последующим мануальным выполнением капсулорексиса оптимального диаметра.

    На 2-е сутки после операции острота зрения без коррекции составила 0,5, с коррекцией –0,75 дптр – 0,7. Прочие послеоперационные характеристики указаны в таблице.

    При осмотре: правый глаз спокоен, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачна, зрачок круглый, 4 мм (медикаментозный мидриаз), центрирован, иридодонез, положение ИОЛ стабильное, оптика ИОЛ ущемлена в переднем капсулорексисе. Задняя капсула практически прилежит к задней поверхности ИОЛ.

    Результат хирургического лечения в данном случае свидетельствует о том, что отдельное использование лазерного фемтосекундного фрагментирования хрусталика без выполнения передней капсулотомии возможно. Это было применено с учетом сочетанной патологии: ПЭС, подвывих хрусталика, относительно узкий зрачок и объективная необходимость использования кольца Малюгина, планируемого способа фиксации ИОЛ. Сохраненная передняя капсула позволила без особенностей выполнить стандартную имплантацию кольца Малюгина с дальнейшим выполнением капсулорексиса оптимального диаметра. Глубокое лазерное рассечение хрусталика в изначально доступной зоне позволило комфортно выполнить удаление фрагментов с использованием полного разделения хрусталика приемом «вертикального чопа».

    Заключение

    Данный пример демонстрирует возможность безопасного и эффективного выполнения факофрагментации без капсулорексиса на этапе лазерного фемтосекундного сопровождения при проведении факоэмульсификации катаракты, когда диаметр зрачка не позволяет программировать оптимальный размер капсулорексиса.

    Информация об авторах

    Хаяла Салех кызы Гасанова, врач-ординатор, gasanova.hayala@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0002-9126-5700

    Евгений Николаевич Пантелеев, к.м.н., epa351@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0329-3913

    Эльвира Абдулжалиловна Шихалиева, врач-ординатор, mellifluous.el@mail.ru, https://orcid.org/0009-0005-1139-0731

    Вклад авторов в работу:

    Х.С. Гасанова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование.

    Е.Н. Пантелеев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Э.А. Шихалиева: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка информации, написание текста, редактирование.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Поступила: 17.02.2023

    Переработана: 14.04.2023

    Принята к печати: 20.04.2023