Актуальность
Рис. 1. Закрытие макулярного разрыва с образованием «псевдокисты»
Рис. 2. Закрытие макулярного разрыва с формированием ретинальной ткани
Макулярный разрыв (МР) определяется как сквозной дефект всех слоев сетчатки в центральной зоне макулы, включая внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) и слой фоторецепторов. В последнее время появилось большое разнообразие методик хирургического закрытия макулярных разрывов, что повышает анатомическое восстановление фовеолярной зоны. Однако основным принципом для всех методик является удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) [5, 6]. Пилинг внутренней пограничной мембраны сетчатки оказался важной процедурой для увеличения процента анатомического закрытия разрыва во время операции. Эта процедура стала популярной, и многие хирурги предпочитают проводить удаление больших площадей ВПМ при различных размерах макулярного разрыва [7, 8]. Несмотря на более высокий процент закрытия макулярных разрывов, функциональные результаты не всегда удовлетворяют пациентов [9, 10].
Цель
Предложить новую технику операции при макулярном разрыве, в основе которой лежит сохранение ВПМ, изучить репаративный ответ фовеолярной зоны, а также оценить динамику морфофункциональных параметров сетчатки при разных вариантах заживления.
Материал и методы
Проведен анализ результатов хирургического лечения по ОКТ снимкам 60 пациентов (60 глаз) с диагнозом макулярный разрыв на базе Центра офтальмологии «НМХЦ им. Пирогова» (Москва). В группу для исследования были включены пациенты со сквозными макулярными разрывами.
Все пациенты были прооперированы по поводу МР. В зависимости от тактики проведенного лечения пациенты были разделены на две группы:
– 1-я группа (30 глаз) – пациенты, которым закрытие макулярных разрывов проводилось по методике инвертированного лоскута. Операцию заканчивали газовоздушной тампонадой витреальной полости с использованием C 2 F 6 ;
– 2-я группа (30 глаз) – пациенты, которые были прооперированы по оригинальной методике с сохранением ВПМ в центральной зоне.
Суть данной методики состоит в следующем. Пос ле контрастирования внутренней пограничной мембраны на расстоянии двух диаметров диска зрительного нерва от МР с латеральной стороны сформирована насечка ВПМ. Затем пинцетом со стороны макулярного разрыва приподнимаем край пограничной мембраны и формируем лоскут. Затем отсепаровываем лоскут в сторону разрыва и на расстоянии одного диаметра ДЗН от разрыва производим переворот и закрытие инвертированной частью лоскута. При этом ВПМ не удаляется.
Всем пациентам до и после операции проводили стандартное офтальмологическое обследование, включая визометрию с определением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), биомикроскопию, офтальмоскопию. Оценку морфологических изменений в фовеолярной зоне мы проводили при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ), на приборе Rtvue (Optovue, США).
Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программы IBM SPSS Statistics 23.
Результаты
Таблица 1 Максимальная корригированная острота зрения после операции, M±σ
Таблица 2 Морфофункциональные данные пациентов на 7-й день после операции, M±σ
Средний диаметр разрыва среди групп был сопоставим. Диаметр разрыва 492,6±164 мкм в 1-й группе, 530,3±172 мкм во 2-й группе.
Хирургические вмешательства у пациентов обеих групп выполнены в полном объеме без осложнений во всех случаях. У пациентов 1-й группы закрытие МР наблюдалось в 28 случаях (94,2 %), у пациентов 2-й группы – в 30 случаях (100 %).
В ходе исследования были обозначены три типа закрытия МР:
– закрытие с образованием «псевдокисты» на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов (вплоть до его полного закрытия);
– формирование ретинальной ткани в центре фовеолярной зоны;
– отсутствие закрытия МР.
Закрытие макулярного разрыва с образованием «псевдокисты». «Псевдокиста» – это гипорефлективный участок в проекции нейроретинальных слоев фовеолярной зоны, формирование которого связано с резистентностью ретинальной ткани для полного смыкания краев разрыва (рис. 1). Данный тип репарации был выявлен в 27,6 % случаев в 1-й и в 20,6 % во 2-й группе.
По результатам оперативного лечения на 7-е сутки после операции выявлена динамика показателей функциональных параметров сетчатки у пациентов обеих групп (табл. 1). Так, у пациентов 1-й группы МКОЗ через 7 дней после операции повысилась в 1,66 раза (p = 0,08 в сравнении с данными до оперативного лечения), у пациентов 2-й группы – в 2 раза (p = 0,071 в сравнении с данными до оперативного лечения).
При обследовании сетчатки у пациентов данной категории в более отдаленном послеоперационном периоде отмечается полное закрытие макулярного разрыва с формированием эллипсоидной формы фовеолярного профиля и восстановлением структуры сетчатки на 7-й и 30-й день в 90,6 % случаев в 1-й группе и в 94,6 % во 2-й группе. При этом на снимках отчетливо визуализировалась наружная пограничная мембрана. Таким образом, отмечалось заживление через формирование «псевдокисты».
Полное закрытие макулярного разрыва. При данном типе репарации выявлено полное закрытие макулярного дефекта с формированием физиологического фовеолярного профиля (рис. 2). При обследовании сетчатки у пациентов данной категории полное закрытие макулярного разрыва с формированием эллипсоидной формы фовеолярного профиля и восстановлением структуры сетчатки выявлено на 7-й день после рассасывания газовоздушной смеси. Данный тип репарации был выявлен в 62,3 % случаев в 1-й и в 79,2 % во 2-й группе. У данных пациентов мы осуществляли измерение толщины сетчатки с височной и носовой стороны разрыва – M height-t и M height-n соответственно.
При проведении ОКТ выявлена динамика морфологических параметров фовеолярной зоны после проведения операции (табл. 2).
По результатам оперативного лечения на 7-е сутки после операции выявлены более высокие показатели функциональных параметров сетчатки у пациентов 2-й группы – увеличение остроты зрения в 1,86 раза (p = 0,036) в сравнении с показателями 1-й группы, что может быть связано с более высокими темпами регресса отека. Учитывая то, что у пациентов 2-й группы макулярная зона была полностью тампонирована ВПМ, зона ликеджа из витреальной полости была блокирована. В сравнении с данными до оперативного лечения МКОЗ в 1-й группе повысилась в 2 раза (p = 0,042), во 2-й группе в 3,15 раза (p = 0,039).
При анализе данных сканограмм ОКТ выявлено достоверное снижение MH height-t у пациентов 1-й (p = 0,034 в сравнении с данными до оперативного лечения) и 2-й групп (p = 0,043 в сравнении с данными до оперативного лечения) в 1,68 и 2,12 раза соответственно. Выявлено наличие кистозных изменений сетчатки в 6 случаях (26,1 %) у пациентов 1-й группы и в 3 случаях (12,5 %) у пациентов 2-й группы после оперативного лечения, что определяется достоверной депрессией MH height-t у пациентов 2-й группы в сравнении с данным показателем пациентов 1-й группы (p = 0,036).
При проведении корреляционного анализа определена отрицательная корреляция динамики МКОЗ и MH height-t в 1-й (r = –0,71; р = 0,026) и 2-й (r = –0,52; р = 0,044) группах соответственно, что определяет зависимость функциональных показателей от закрытия МР.
При анализе данных параметров на 30-е сутки после оперативного лечения выявлена динамика морфофункциональных показателей (табл. 3).
На 30-е сутки выявлено отсутствие динамики функциональных показателей у пациентов 1-й группы в сравнении с показателями на 7-е сутки. Во 2-й группе выявлено повышение МКОЗ в 1,41 раза в сравнении с данными показателями на 7-е сутки и достоверное повышение в сравнении с данными до оперативного лечения (p = 0,042), что определяет постепенное восстановление функциональных параметров сетчатки. В сравнении с данными до оперативного лечения функциональные параметры центрального отдела сетчатки увеличились в 2,55 раза в 1-й группе (p = 0,038), в 4,46 раза во 2-й группе (p = 0,041).
Заключение
Наиболее высокие функциональные параметры были получены при закрытии макулярного разрыва с формированием ретинальной ткани. Этот тип репарации является наиболее эффективным. Достигнуты более высокие морфофункциональные показатели у пациентов 2-й группы. Данный эффект мы связываем с более высокими тампонирующими свойствами лоскута ВПМ и отсутствием дополнительной микротравматизации во время проведения хирургического лечения. Незакрытие макулярных разрывов встречается только у пациентов 1-й группы. При исследовании морфологических изменений при этом типе репарации выявлено ухудшение ряда морфологических параметров.
Сведения об авторах:
Павловский Олег Александрович, к.м.н., врач-офтальмолог центра офтальмологии ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России
E-mail: olegpavlovskiy@yandex.ru
Карпов Григорий Олегович, врач-офтальмолог центра офтальмологии
Калинин Матвей Евгеньевич, врач-офтальмолог центра офтальмологии
Information about the authors:
Pavlovskiy Oleg Аleksandrovich, ophthalmologist, center of ophthalmology, Federal state budgetary institution «National Medical and Surgical Center named after N. I. Pirogov» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
E-mail: olegpavlovskiy@yandex.ru
Karpov Grigoriy Olegovich, ophthalmologist, center of ophthalmology .
Kalinin Matvey Evgenievich, ophthalmologist, center of ophthalmology
