
Рис. 1. Пациентка О. На ОКТ представлены «обязательные» и «дополнительные» критерии эпиретинальной мембраны с фовеошизисом (по Hubschman J. и соавт., 2020)
Fig. 1. The OCT presents «mandatory» and «additional» criteria for epiretinal membrane with foveoschisis (Hubschman J. et al., 2020)

Рис. 2. Пациентка Е. а – интраоперационное фото начала операции; б – ОКТ до операции; в – завершение операции, круговой полный макулорексис; г – ОКТ через 3 месяца после операции
Fig. 2. Patient E. а – is an intraoperative photo of the beginning of the operation; б – OCT before the operation; в – completion of the operation, circular complete maculorexis; г – OCT 3 months after surgery
Актуальность
Проблема эпиретинальных мембран (ЭРМ), описанных впервые в 1865 г. А. Iwanoff [1], остается актуальной и в настоящее время [2]. Связано это с достаточно широкой распространенностью данной патологии, особенно у лиц старшего возраста, существенным негативным влиянием на зрение пациентов из-за деформации слоев макулярной области и все еще не до конца решенными аспектами оптимальной хирургической техники [3].
Современные передовые достижения в изучении витреомакулярного интерфейса позволили значительно продвинуться в изучении ЭРМ. Особо значимую роль в диагностике сыграл метод оптической когерентной томографии (ОКТ), который позволил дифференцировать нарушения макулярного контура на несколько различных клинических групп. Среди них относительно новая нозологическая форма – эпиретинальная мембрана с фовеошизисом (ЭРМ-фовеошизис), распространенность которой среди всех идиопатических ЭРМ достигает 3,1–9,3% [4–6]. Диагностика этой патологии определяется наличием двух «обязательных» ОКТ-критериев (ЭРМ и расслоение сетчатки между наружным плексиформным и наружным ядерным слоями – слой Генле) и трех «дополнительных» ОКТ-критериев (микрокисты во внутреннем ядерном слое, увеличение толщины сетчатки и складки сетчатки) [7]. Показанием к хирургическому лечению ЭРМфовеошизиса служит прогрессирующее снижение остроты зрения, метаморфопсии и отрицательная ОКТ-анатомия макулы [8]. Хирургия предусматривает микроинвазивную витрэктомию pars plana, пилинг ЭРМ и, при показании, внутренней пограничной мембраны (ВПМ) [9, 10]. Максимальный анатомический и функциональный эффект от хирургии регистрируется к 3–6-му месяцу послеоперационного наблюдения [4, 6, 11].
Учитывая относительно небольшое количество публикаций, посвященных ЭРМ-фовеошизису, мы сочли целесообразным поделиться своими клиническими наблюдениями по данной теме.
Цель
Оценить функциональный и анатомический эффект витреоретинальной хирургии у пациентов с ЭРМфовеошизисом (серия клинических случаев).
Материал и методы
В ретроспективное исследование включены 4 пациента, прооперированные в 2023 г. в клинике «Хирургия глаза» по поводу ЭРМ-фовеошизиса (международная классификация Hubschman J. и соавт., 2020) без эпиретинальной пролиферации (ЭП). Возраст пациентов составил в среднем 67,2±6,3 года. До операции исходная максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 0,33±0,04. Все 4 пациента – женщины с артифакичными глазами, без проведенных ранее лазерных и хирургических операций на сетчатке. На ОКТ у всех пациентов присутствовали классические «обязательные» и «дополнительные» признаки ЭРМ-фовеошизиса (рис. 1).
Комплексное офтальмологическое обследование включало: визометрию, бесконтактную тонометрию, авторефрактометрию, обратную офтальмоскопию, биомикроскопию, фоторегистрацию глазного дна. На ОКТ регистрировали динамику фовеолярного контура и микроструктур макулы, в том числе протяженность и сохранность наружной пограничной мембраны (НПМ) и эллипсоидной зоны (ЭЗ). С помощью программного штангенциркуля количественно измеряли максимальную толщину сетчатки (МакТС) – расстояние от максимально высокой точки ЭРМ до внутренней поверхности пигментного эпителия, и минимальную толщину сетчатки (МинТС) – расстояние от дна фовеошизиса до внутренней поверхности пигментного эпителия, а также глубину и горизонтальную протяженность фовеошизиса, объем макулы.
Показанием к операции служило снижение остроты зрения (4 пациента), усиление метаморфопсии (3 пациента) и отрицательная динамика на ОКТ (4 пациента). Все пациенты дали письменное информированное согласие на обследование и хирургию. В исследовании соблюдались этические принципы Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki).
Хирургическое вмешательство включало трехпортовую центральную хромовитрэктомию 25G на хирургической системе CONSTELLATION (Alcon) с применением зеленого фильтра 3D-системы визуализации NGENUITY (Alcon). Задняя гиалоидная мембрана в случаях ее прилегания к поверхности сетчатки устранялась в пределах сосудистых аркад. ЭРМ и, при необходимости, ВПМ окрашивались интравитреальными красителями «Раствор окрашивающий для офтальмологической хирургии» (OPTIMED, Россия) или Brilliant Peel Dual Dye (GEUDER, Германия). Далее у 2 пациентов (пациентки Е. и К.) выполнен полный круговой пилинг ЭРМ и ВПМ – 1-я группа (рис. 2, 3). У 2 д

Рис. 3. Пациентка К. а – ЭРМ-фовеошизис; б – ОКТ до операции; в – завершение операции, круговой полный макулорексис; г – ОКТ через 3 месяца после операции
Fig. 3. Patient K. ф – ERM-foveoschisis; б – OCT before the operation; в – completion of the operation, circular complete maculorexis; г – OCT 3 months after surgery

Рис. 4. Пациентка Л. а – ЭРМ-фовеошизис; б – ОКТ до операции; в – частичный незамкнутый пилинг с лоскутом над фовеа; г – ОКТ через 3 месяца после операции
Fig. 4. Patient L. а – ERM-foveoschisis; б – OCT before the operation; в – is a partial unclosed peeling with a flap over the fovea; г – OCT 3 months after surgery
Статистический анализ выполнялся с использованием языка программного обеспечения Statistica-10. Обработка полученных результатов была выполнена параметрическим анализом t-критерия Стьюдента: при р<0,05 различия оценивали как статистически значимые.
Результаты
У всех пациентов операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Мониторинг функциональных результатов и состояния сетчатки пациентов проводили в сроки 1, 3, 6, 12 месяцев после операции.
Функциональные результаты достигнуты у всех пациентов: к 3 месяцам наблюдения МКОЗ повысилась до 0,47±0,04, к 6 месяцам – до 0,51±0,03, а к 12 месяцам – до 0,57±0,02 (p<0,05). При этом статистически значимой разницы в остроте зрения у пациентов 1-й и 2-й групп к 12 месяцам наблюдения не отмечалось (0,59±0,02 и 0,55±0,02 соответственно, p=0,05).
Анатомические результаты мы оценивали по восстановлению макулярной области в течение всего времени после операции. ЭРМ, которая изначально на ОКТ наблюдалась как ярко-светлая тонкая полоса на внутренней поверхности макулы, уже с первых дней послеоперационного наблюдения не диагностировалась. Восстановление фовеолярного контура до правильного U-образного наблюдалось более заметно у пациентов 1-й группы в сроки 1–3 месяца; у пациентов 2-й группы фовеолярный контур был сглажен или деформирован на протяжении всего срока наблюдения. Внешний фоторецепторный слой макулярной области изначально был нарушен лишь у одного пациента: дефект НПМ распространялся на 257 мкм, ЭЗ – на 347 мкм. Полное восстановление этих дефектов произошло лишь к 6 месяцам наблюдения.
МакТС статистически достоверно прогрессивно снижалась на протяжении всего периода наблюдения относительно ее исходных показателей (674,33±36,12 мкм). На 3-й месяц наблюдения снижение МакТС достигло 611,45±27,16 мкм, на 6-й месяц – 569,24±36,12 мкм, на 12-й месяц – 498,21±41,17 мкм (p<0,05).
МинТС в области фовеа увеличивалась относительно исходного состояния (139,97±66,19 мкм) и достигла к 3 месяцам наблюдения 258,88±54,24 мкм, к 6 месяцам – 243,73±33,16 мкм, к 12 месяцам – 251,54±39,15 мкм (p<0,05).
Фовеошизис, глубина и горизонтальная протяженность которого изначально достигали 699,87±59,23 и 989,56±44,34 мкм соответственно, к 3 месяцам наблюдения не определялся ни у одного пациента. Объем сетчатки в макулярной области с исходных 14,21±11,37 мм³ уменьшился к 3 месяцам наблюдения до 11,34±15,56 мм³, к 6 месяцам – до 9,57±17,56 мм³ и к 12 месяцам – до 8,98±12,15 мм³ (p<0,05).
Обсуждение
В 2020 г. большая группа ретинальных специалистов на базе ОКТ как признанного золотого стандарта в изучении витреомакулярного интерфейса предложила структурировать большое разнообразие несквозных дефектов макулярной области на 3 большие группы: ламеллярные разрывы, ЭРМ-фовеошизис и псевдомакулярные разрывы [1].
В настоящем исследовании мы представили на нескольких клинических примерах результаты современной микроинвазивной витреоретинальной хирургии с 3D-системой визуализации пациентов с ЭРМ-фовеошизисом. В основу нашего отбора пациентов легли четкие клинические и ОКТ-критерии диагностики ЭРМ-фовеошизиса [1–4]. У всех наших пациентов хирургическое вмешательство было обосновано снижением остроты зрения, усилением метаморфопсии и отрицательной динамикой на ОКТ. О необходимости и эффективности витреоретинальной хирургии при указанной патологии сообщалось в ряде публикаций [5, 6].
В настоящее время витреоретинальное вмешательство считается безальтернативным выбором в лечении прогрессирующего ЭРМ-фовеошизиса. При этом объем и техника мембранопилинга остаются предметом дискуссий и дальнейшего изучения. Одни хирурги для максимального устранения тангенциальной тракции используют полный круговой макулорексис с пилингом ЭРМ и ВПМ [5, 7]. Другие исследователи для снижения риска операционных осложнений и максимальной сохранности структуры фовеолы (в первую очередь клеток Мюллера) оставляют фрагменты ВПМ вокруг фовеа: технология fovea-sparing internal limiting membrane peeling (FSIP) [8–10].
В нашей хирургической серии были использованы обе технологии: у пациентов 1-й группы был выполнен полный круговой макулорексис (пилинг ЭРМ и ВПМ), у пациентов 2-й группы – частичный круговой макулорексис: пилинг с сохранением и размещением лоскута мембраны над поверхностью дефекта макулы (FSIP-технология). Операционных и послеоперационных осложнений у пациентов 1-й и 2-й групп не наблюдалось. Был получен хороший функциональный результат в обеих группах пациентов (0,59±0,02 и 0,55±0,02 соответственно, p=0,05). Несомненно, немаловажную роль при этом сыграла исходная сохранность у 3 из 4 пациентов внешнего фоторецепторного слоя. На важность этого аспекта было указано в нескольких научных публикациях [10, 11]. Анатомическая эффективность выполненной нами хирургии подтверждалась улучшением макулярного профиля, снижением МакТС и улучшением МинТС, постепенным регрессом фовеошизиса по его глубине и горизонтальной протяженности. В ряде научных работ отмечено, что улучшение функциональных и анатомических результатов хирургии ЭРМ-фовеошизиса наступало к 3 месяцам мониторинга [10–12]. В наших наблюдениях эти изменения фиксировались и к 12 месяцам послеоперационного периода, что подчеркивает необходимость более длительного послеоперационного наблюдения за пациентами с ЭРМ-фовеошизисом.
Заключение
Описанные клинические случаи убеждают, что прогрессирующее ухудшение функциональных и анатомических показателей у пациентов с ЭРМ-фовеошизисом является показанием к витреоретинальной хирургии, которая приводит к положительным анатомическим и функциональным результатам. Однако необходимы дальнейшие расширенные исследования для выработки показаний и оптимизации хирургии этого заболевания.
Информация об авторах
Стебнев Сергей Дмитриевич – д.м.н., профессор Медицинского университета «Реавиз», директор клиники «Хирургия глаза», stebnev2011@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-5497-9694
Стебнев Вадим Сергеевич – д.м.н., профессор Медицинского университета «Реавиз», vision63@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-4539-7334
Малов Игорь Владимирович – д.м.н., профессор, Медицинский университет «Реавиз», i.v.malov@samsmu.ru, https://orcid.org/0000-0003-2874-9585;
Складчикова Неонилла Ивановна – к.м.н., врач клиники «Хирургия глаза», vision63@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0002-4750-7661
Ващенко Татьяна Юрьевна – к.м.н., врач клиники «Хирургия глаза», tatyana.vashchenko.81@mail.ru, https://orcid.org/0009-0004-7793-5477
Information about the authors
Sergey D. Stebnev – Doctor of Medical Sciences, Professor of the Medical University «Reaviz», Director of the clinic «Eye Surgery», stebnev2011@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-5497-9694
Vadim S. Stebnev – Doctor of Medical Sciences, Professor of the Medical University «Reaviz», vision63@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-4539-7334
Igor V. Malov – Doctor of Medical Sciences, Professor, Medical University «Reaviz», i.v.malov@samsmu.ru, https://orcid.org/0000–0003-2874-9585;
Neonilla I. Skladchikova – Candidate of Medical Sciences, doctor at the clinic «Eye Surgery», vision63@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0002-4750-7661
Tatyana Yu. Vashchenko – Candidate of Medical Sciences, doctor at the «Eye Surgery», tatyana.vashchenko.81@mail.ru, https://orcid.org/0009-0004-7793
Вклад авторов:
Стебнев С.Д. – существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.
Стебнев В.С. – разработка концепции и дизайна работы, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Малов И.В. – редактирование текста, окончательное утверждение версии, статистическая обработка данных.
Складчикова Н.И. – редактирование текста, окончательное утверждение версии.
Ващенко Т.Ю. – анализ и обработка материала, редактирование текста, окончательное утверждение версии.
Аuthor’s contribution:
Stebnev S.D. – significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, text editing.
Stebnev V.S. – development of the concept and design of the work, writing the text, final approval of the version to be published.
Malov I.V. – text editing, final approval of the version, statistical data processing.
Skladchikova N.I. – text editing, final version approval, statistical data processing.
Vashchenko T.Yu. – analysis and processing of material, text editing, final version approval.
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Financial transparency: The study had no sponsorship.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Conflict of interest None.
Поступила: 27.11.2024
Переработана: 10.12.2024
Принята к печати: 13.12.2024
Originally received: 27.11.2024
Final revision: 10.12.2024
Accepted: 13.12.2024