Варианты выполнения переднего капсулорексисау детей с врождённым и приобретённым подвывихом хрусталика

    В настоящее время общепризнано, что оптимальным методом коррекции аметропии при афакии является интраокулярная коррекция. В то же время одномоментная экстракция катаракты и имплантация ИОЛ у детей, особенно первых месяцев жизни, имеет большие технические особенности, связанные с возрастными изменениями анатомо-оптических элементов глаза и клиническим полиморфизмом передней и задней капсул хрусталика [1–6]. Одним из узловых этапов экстракции катаракт у детей является проведение переднего капсулорексиса (ПКР), позволяющего создать оптимальный капсульный мешок, необходимый для длительной, стабильной фиксации заднекамерных ИОЛ в растущем глазу ребёнка. Особые сложности его проведения, связанные как с неравномерным натяжением капсульного мешка, так и с высоким риском непрогнозируемого смещения рексиса на периферию в процессе его выполнения, возникают на глазах с подвывихом хрусталика при несостоятельности его связочно-капсульного аппарата у детей с врождёнными и травматическими катарактами, а также при наследственном поражении соединительной ткани – синдроме Марфана, вследствие недоразвития, слабости или частичного отсутствия ресничных поясков цинновых связок [7–12]. Эктопия хрусталика ведёт к появлению некорригируемой аномалии рефракции, вторичной глаукоме, а при возникновении её в раннем возрасте и длительном существовании – к развитию амблиопии, что обосновывает необходимость хирургического вмешательства.

    Термин «капсулорексис» объединяет методики разных авторов по дозированному выкраиванию лоскута передней капсулы округлой формы и по возможности с ровными краями, диаметром до 5,0 мм, обеспечивающим оптимальную стабилизацию ИОЛ в капсульном мешке. Для его проведения в хирургии детских катаракт с сохранённым связочно-капсульным аппаратом хрусталика успешно используются различные методики: мануальный (инструментальный) капсулорексис, фемтолазерные и ИАГ-лазерные технологии [14–16].

    При подвывихе хрусталика ПКР является наиболее трудновыполнимым этапом операции и полученный капсулорексис не всегда отвечает запланированным параметрам, что связано с техническими сложностями прокола передней капсулы эктопированного хрусталика хирургическим инструментом из-за подвижности нефиксированного хрусталика и нарушенной эластичности капсулы.

    Цель

    Оптимизация методики выполнения переднего капсулорексиса у детей с врождённым и приобретённым подвывихом хрусталика с использованием мануальной и ИАГ-лазерной техники.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находилось 28 детей (37 глаз) в возрасте от 3 до 12 лет с подвывихом хрусталика: 7 детей (10 глаз) – с врождённым помутнением хрусталика, 18 детей (24 глаза) – с подвывихом прозрачного хрусталика при синдроме Марфана и 3 ребёнка – с контузионной катарактой. Степень эктопии была различной: на 14 глазах 1-я степень, на 16 глазах – 2-я степень и на 7 глазах – 3-я степень эктопии хрусталика по классификации О.В. Шиловских (2006) [13]. Вскрытие передней капсулы у детей с 1-й и 2-й степенью эктопии хрусталика проводили двумя методами: мануальным с помощью цистотома или инсулиновой иглы, цангового пинцета и, в ряде случаев, комбинированным методом с применением дополнительно цанговых ножниц и с использованием ИАГ-лазерной техники, при которой дозированный передний капсулорексис круглой формы сочетался с ИАГ-лазерной факофрагментацией. При 3-й степени эктопии передний капсулорексис чаще выполняли мануально, но для облегчения его проведения в отдельных случаях (2 глаза) вскрывали переднюю капсулу ИАГ-лазерным излучением (что исключало механическое давление на слишком подвижный хрусталик и облегчало дальнейшего выполнение ПКР инструментально).

    Для лазерного ПКР или вскрытия передней капсулы использовали офтальмологическую YAG-лазерную установку Nidek YC-1800 (Япония): ИАГ-лазер (иттрий-алюминиевый гранат, активированный неодимием), длина волны излучения 1064 нм, длительность импульса 2–3 нс, диаметр фокального пятна 30–50 мкм. Для точной фокусировки и дополнительной иммобилизации глаза ребёнка использовали контактную линзу Абрахама или Манделькорна. За 20 минут до лазерного вмешательства для достижения максимального медикаментозного мидриаза под конъюнктиву глазного яблока вводили раствор мезатона 1% – 0,2 мл.

    При 1-й и 2-й степени эктопии хрусталика луч наводки ИАГ-лазера фокусировали на передней капсуле в 2,0–3,0 мм от края подвывихнутого хрусталика, выполняя полный круговой непрерывный ПКР. При 3-й степени дислокации хрусталика ИАГ-лазером выполняли только вскрытие передней капсулы и луч наводки ИАГ-лазера фокусировали на передней капсуле подвывихнутого хрусталика в точке, наиболее приближенной к его центру. Энергия импульса лазерного излучения зависела от толщины передней капсулы. Индивидуально подбирая энергию (от 1,2 до 2,5 мДж), добивались формирования округлого непрерывного отверстия передней капсулы диаметром 4–5 мм. Затем луч наводки ИАГ-лазера фокусировали на участках уплотнённого хрусталикового вещества и производили их деструкцию, добиваясь гомогенизации. Детям до 5 лет и неконтактным детям более старшего возраста лазерное вмешательство проводили под наркозом, детям старше 5 лет – под местной анестезией. Всего инструментальные вмешательства проведены на 15 глазах у 12 детей, ИАГ-лазерная капсулэктомия – на 22 глазах у 16 детей.

    Результаты и обсуждение

    Учитывая большой клинический полиморфизм состояния хрусталика и его передней капсулы при различных степенях эктопии хрусталика у детей с врождённой и приобретённой патологией глаз, нами использовался дифференцированный подход к проведению ПКР: применяли мануальную, ИАГ-лазерную технику и комбинированную методику, сочетающую ИАГ-лазерную и мануальную техники.

    Мануальное вскрытие передней капсулы хрусталика проводили различными методиками в зависимости от степени смещения хрусталика и состояния передней капсулы. При подвывихе хрусталика 1-й и 2-й степени вскрытие капсулы начинали с её надрыва в центре цистотомом или инсулиновой иглой, затем увеличивали отверстие до 4–5 мм с помощью цангового пинцета. При тенденции ПКР смещаться на периферию применяли комбинированный метод с использованием дополнительно цанговых ножниц, позволяющих создать новое направление ПКР и получить непрерывное кольцо передней капсулы.

    При 3-й степени подвывиха хрусталик был более подвижный с риском его дислокации в стекловидное тело. В связи с этим, наряду с вышеописанной методикой, у 2 детей применяли более щадящую технику без значительного давления на подвижный хрусталик: одновременно с выполнением роговичного тоннельного разреза ножом 1,2 мм проводили вскрытие передней капсулы хрусталика, прокалывая её кончиком ножа. Затем цанговыми ножницами делали небольшой разрез в сторону (0,5 мм) от прокола и завершали рексис цанговым пинцетом по традиционной технике капсулорексиса при катарактах. Ещё более щадящей в таких случаях было использование комбинированной методики, сочетающей мануальную и ИАГ-лазерную технику: передняя капсула вскрывалась не ножом, а ИАГ-лазерным излучением, что значительно облегчало дальнейшее выполнение ПКР мануальным методом с помощью цангового пинцета (2 глаза).

    Полное выполнение ПКР ИАГ-лазерным методом при 3-й степени эктопии хрусталика технически невозможно, так как значительная часть передней капсулы, прикрытая радужкой, не визуализируется в области зрачка.

    В результате мануального капсулорексиса у всех детей было получено замкнутое «кольцо» передней капсулы различного диаметра не всегда запланированного размера, особенно при выраженных степенях смещения хрусталика, но позволяющее провести внутрикапсулярную имплантацию гибких ИОЛ.

    Проведение ИАГ-лазерной капсулэктомии позволило получить запланированный диаметр ПКР, не менее 4–5 мм, у всех детей с 1-й и 2-й степенью подвывиха хрусталика и диаметре зрачка с медикаментозным мидриазом не менее 6мм.

    Заключение

    Для выполнения переднего капсулорексиса у детей с врождённым и приобретённым подвывихом хрусталика может быть использована как мануальная, так и ИАГ-лазерная методика, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки.

    Использование ИАГ-лазерной техники выполнения передней капсулэктомии позволяет без механического давления на нефиксированном, подвижном эктопированном хрусталике легко иссечь точно запланированный участок передней капсулы, необходимый для стабилизации капсульного мешка и имплантации ИОЛ. Проведение внутрикапсулярного дробления хрусталиковых масс с помощью ИАГ-лазерного воздействия позволяет получить гомогенезированную консистенцию хрусталикового вещества, что облегчает аспирацию хрусталиковых масс любой плотности, в том числе при прозрачном хрусталике, значительно сокращает время проведения операции и нахождения ребёнка в наркозе. Эта методика достаточно хорошо контролируемая и более прогнозируемая по сравнению с методом мануального иссечения с использованием инструментов. В то же время полный круговой ИАГ-лазерный капсулорексис не может быть выполнен технически при выраженной степени смещения хрусталика (3–4-я степень). В таких случаях для облегчения выполнения последующего мануального ПКР без механического давления на капсулу слишком подвижного хрусталика может применяться ИАГ-лазерная капсулотомия (локальное вскрытие передней капсулы ИАГ-лазером).

    Мануальный ПКР с помощью цистотома или инсулиновой иглы, цанговых инструментов и, в ряде случаев, цанговых ножниц позволяет создать запланированный капсулорексис при любых степенях подвывиха. Однако его проведение требует многократных манипуляций на передней капсуле в связи с её клинико-анатомическими особенностями при подвывихе хрусталика, что значительно удлиняет время операции, а следовательно, повышает риск развития экссудативно-пролиферативных реакций.