Таблица 1 Виды функционального нарушения аккомодации и ВГД при прогрессирующей миопии
Таблица 2 Виды функционального нарушения аккомодации при стационарной миопии слабой степени (38 глаз)
Основными факторами возникновения и прогрессирования близорукости являются привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА), возникающая на фоне избыточной зрительной нагрузки и приводящая к ослабленной аккомодации, а также наследственная предрасположенность и ослабление прочностных свойств склеры [7,10,12-15].
Прогрессирование миопии может протекать на фоне верхнего диапазона значений нормы ВГД (18-21 мм рт. ст. - 31% случаев), средней нормы (17-14 мм рт.ст. – 49% случаев) и низкой нормы ВГД (13-8 мм рт.ст. - 20%). Необходимо отметить, что диапазон высокой нормы ВГД у здоровых лиц старше 40 лет составляет всего 5-6%. Известно, что уровень внутриглазного давления оказывает влияние на напряжение корнеосклеральной оболочки глазного яблока и наряду со структурными, биохимическими и биомеханическими изменениями свойства склеры может способствовать её растяжению, как в сагиттальном, так и во фронтальном направлении [8,9].
Среди разновидностей нарушений аккомодограммы выделяют три основные формы: слабость аккомодации, неустойчивая аккомодация при ПИНА и гиперактивная аккомодация при спазматической аккомодационной астенопии. Однако по данным литературы недостаточна изучена взаимосвязь между формой нарушения аккомодограммы и уровнем внутриглазного давления.
Цель
Изучить взаимосвязь между функциональным состоянием аккомодационного аппарата глаза по данным аккомодографии и повышением офтальмотонуса у пациентов с миопией.
Материал и методы
В клинике Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» были обследованы 74 пациента с миопией (148 глаз) от 6 до 17 лет. Средний возраст обследуемых лиц составил 12,7± 0,32 лет. Миопия слабой степени выявлена у 37 лиц (73 глаза), средней степени – у 23 лиц (46 глаза) и высокой степени – у 15 лиц (29 глаз). Прогрессирующая близорукость выявлена на 110 глазах (74,3%), стационарная – на 38 глазах (25,7%). ПИНА обнаружена у пациентов на 134 глазах – в 90,5 % случаев.
Все пациенты были разделены на две группы: основная и контрольная. Основную группу составили 55 пациентов (110 глаз) с прогрессирующей миопией. Среднее значение клинической рефракции: - 4,4 ± 0,3 Дптр. Среднее значение ПЗО глаза: 24,8 ± 0,17 мм. Срок наблюдения: от 6 мес. до 10 лет. В контрольную группу вошли 19 пациентов (38 глаз) со стационарной миопией слабой степени от 6 до 17 лет. Средний возраст - 12,4 ± 0,6 лет. Среднее значение клинической рефракции было равно -2,2 ± 0,3 Дптр. Среднее значение ПЗО глаза: 24,2 ± 0,19 мм. Срок наблюдения: от 6 мес. до 5 лет.
У всех обследуемых проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, рефрактометрия, ультразвуковая биометрия, пахиметрия, тонометрия, измерение ригидности корнеосклеральной оболочки по данным компьютерной дифференциальной тонометрии по Фриденвальду.
Для оценки вязкоэластических свойств корнеосклеральной оболочки применяли анализатор биомеханических свойств глаза (ORA, Ocular Response Analyzer, «Reihert», США), с помощью которого определяли корнеальный гистерезис (КГ), фактор резистентности роговицы (ФРР) и ее центральную толщину (ЦТР), а также роговично-компенсированное внутриглазное давление (ВГД рк) и внутриглазное давление, соответствующее ВГД по Гольдману (ВГД г).
Функциональное состояние цилиарной мышцы определяли при проведении аккомодографии на аппарате Righton Speedy-K (США) по значениям коэффициента аккомодационного ответа (КАО) и коэффициента аккомодативных микрофлюктуаций (КМФ). При недостаточной величине КАО (<0,5) диагностировали слабость аккомодации. По величине КМФ оценивали качественное состояние цилиарной мышцы. Диапазон КМФ от 50 до 62 микрофлюктуаций в минуту является физиологичным, более высокая частота (от 63 и выше) – показатель патологического функционирования цилиарной мышцы.
Полученные в результате исследований цифровые данные, обрабатывались методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Statistica 10.0 фирмы StatSoft, Inc.
Результаты и обсуждение
В основной группе: у 53% пациентов с прогрессирующей миопией (58 глаз) роговично-компенсированное внутриглазное давление (Р0 РК) находилось в диапазоне границ верхней индивидуальной нормы – от 18 до 21 мм рт.ст. или выше. Максимальное значение Р0 РК было равно 25,4 мм рт.ст. Офтальмогипертензия с уровнем истинного офтальмотонуса выше 21 мм рт.ст. встречалась на 8 глазах (7,3%). В 38% случаев (42 глаза) повышение офтальмотонуса приходилось на нарушение аккомодации, при котором слабость аккомодации сочеталась с ПИНА. Повышение ВГД до диапазона верхних значений нормы при наличии только ПИНА отмечалось в 15% случаев (табл. 1).
Слабость аккомодации без ПИНА встречалась только 3,5% случаев (4 глаза) и не сопровождалось повышением ВГД.
При значениях роговично-компенсированного офтальмотонуса от 9 до 17 мм рт.ст. ПИНА встречалась в 25,4% случаев (28 глаз), а слабость аккомодации в сочетании с ПИНА – в 18,1% случае (20 глаз).
Учитывая, что сочетание слабости аккомодации и ПИНА сопровождается повышением офтальмотонуса в 2,5 раза чаще, чем только ПИНА, следует данное нарушение аккомодации выделить в самостоятельный отдельный вид.
Необходимо отметить, что в 12,7% случаев (14 глаз) выявлено также сочетание слабости аккомодации со спазматической аккомодационной астенопией (рис. 2). При таком нарушении аккомодации повышение офтальмотонуса у пациентов с прогрессирующей миопией наблюдалось в 85,7% случаев.
У 19 пациентов (38 глаз) контрольной группы со стационарной миопией слабой степени повышение офтальмотонуса до верхних значений диапазона нормы встречалось только в 7,9% случаев (3 глаза) и отмечалось только при сочетании слабости аккомодации и ПИНА (табл. 2). Аккомодограмма была не нарушена на 6 глазах (15,8%).
Таким образом, между нарушением аккомодации, повышением офтальмотонуса и прогрессированием миопии существует взаимосвязь. При прогрессирующей миопии сочетание слабости аккомодации, ПИНА и повышение ВГД до диапазона границ верхней нормы встречается в 4,8 раза чаще, чем при стационарной миопии (t=4,7; p<0,05).
Заключение
У пациентов с миопией выявлены основные виды аккомодационных нарушений: ПИНА, слабость аккомодации, сочетание ПИНА со слабостью аккомодации. При выявлении нарушения аккомодации в виде сочетания слабости аккомодации и ПИНА необходимо у пациентов с миопией измерять внутриглазное давление с учётом биомеханических свойств склеры. Сочетание слабости аккомодации, ПИНА и повышенного ВГД (диапазон верхней нормы) указывает на прогрессирование миопии. При выявлении нарушения аккомодации в виде сочетания слабости аккомодации и ПИНА необходимо у пациентов с миопией контролировать внутриглазное давление с учётом биомеханических свойств склеры.
