
Рис. Состав групп пациентов, включенных в исследование

Таблица 1 Изменения слезной пленки и глазной поверхности после местного применения глазных капель на основе ГК и карбомера, содержащими липиды, в зависимости от наличия или отсутствия дефицита витамина D в сыворотке крови
В то же время известно, что витамин D принимает активное участие в процессах абсорбции кальция, роста и ремоделирования костной ткани (Dawson-Hughes B. et al.). Витамин D подавляет воспаление, оказывает влияние на синтез сурфактантов и на способность кальция связываться с белками (Marin L. et al.). Включение витамина D в традиционную терапию СГГ может положительно влиять на результаты лечения.
В данной работе оценивается эффективность местного применения слезозаместителя на основе карбомера, содержащего липиды, и слезозаместителя на основе ГК у пациентов с ССГ в зависимости от уровня 25-гидроксивитамина D (25HD) в сыворотке крови и дополнительной терапии витамином D.
Исследование проводилось в Корее с июня 2015 г. по июнь 2016 г. Пациентам с ССГ назначались глазные капли на основе карбомера, содержащие липиды (Liposic EDO, Bausch+Lomb, Berlin), и глазные капли на основе 0,15% ГК (New hyaline, Taejoon, Seoul). В зависимости от содержания 25HD в сыворотке крови все пациенты были разделены на две группы: пациенты с дефицитом витамина D (<12 нг/мл) и пациенты без дефицита витамина D (≥12 нг/ мл). Через 2 недели слезозаместительной терапии пациентам давалась информация о значении витамина D и предлагалось по желанию выбрать способ дополнительной терапии: отсутствие дополнительной терапии витамином D, внутримышечное введение витамина D в дозе 200000 МЕ или пероральный прием витамина D по 2000 МЕ ежедневно. Оценка состояния глазной поверхности проводилась на исходном уровне, через 2 недели после начала слезозаместительной терапии и через 2 недели после включения в схему лечения витамина D.
Обследование включало определение индекса заболеваний глазной поверхности в баллах (OSDI), оценку боли по визуальной аналоговой шкале, гиперемию век, время разрыва слезной пленки (ВРСП), окрашивание глазной поверхности флуоресцеином и тест Ширмера.
В исследовании приняли участие 116 пациентов с ССГ (рис. 1).Среди них было 34 мужчины и 82 женщины. Средний возраст составил 55,1±12,4 лет (диапазон от 23 до 84 лет). В группу пациентов с дефицитом витамина D в сыворотке крови вошли 52 человека, а в группу без дефицита витамина D вошли 64 пациента. В группе пациентов с дефицитом витамина D 46 пациентам было выполнено внутримышечное введение витамина D, 5 пациентов получали витамин D перорально. В группе пациентов без дефицита витамина D 8 человек не стали дополнительно использовать витамин D, 48 пациентам было выполнено внутримышечное введение витамина D, 4 пациента получали витамин D перорально.
Индекс OSDI и количество баллов при оценке боли по визуальной аналоговой шкале уменьшились после местной терапии глазными каплями на основе ГК и на основе карбомера, содержащими липиды, в обеих группах – с дефицитом и без дефицита витамина D в сыворотке крови (P<0,05, парный t-тест).
При этом степень ответа на терапию глазными каплями на основе карбомера, содержащими липиды, и ГК зависела от наличия или отсутствия дефицита витамина D в сыворотке крови (табл. 1). В группе пациентов с дефицитом витамина D ВРСП, окрашивание роговицы флуоресцеином и гиперемия век оставались без изменений, в то время как в группе пациентов без дефицита витамина D эти показатели улучшились (3,2±1,7 vs 4,1±2,2; 0,5±0,7 vs 0,4±0,6; 2,2±0,8 vs 1,9±0,7 в группе без дефицита витамина D, P=0,001, 0,003, 0,012 соответственно).
Ответ на терапию глазными каплями на основе ГК и на основе карбомера, содержащими липиды, становился лучше после дополнительного приема витамина D (табл. 2). Показатели индекса OSDI, ВРСП и гиперемии краев век улучшались после внутримышечного введения витамина D (33,2±23,2 vs 28,5±21,9; 3,5±1,9 vs 6,0±2,5; 2,2±0,7 vs 1.2±0.8, P<0.05, тест Вилкоксона).
Согласно данным Kizilgul M. et al. и Bae S.H. et al., витамин D снижает осмолярность слезной пленки и повышает ее стабильность. Витамин D стимулирует синтез фосфолипидов и высвобождение сурфактантов (Marin L. et al., Rehan V.K. et al.). Сурфактанты уменьшают поверхностное натяжение, регулируют врожденный иммунитет и процессы воспаления (Boggaram V. et al.). Витамин D усиливает барьерную функцию роговичного эпителия (Yin Z. et al.), способствует дифференциации и пролиферации кератиноцитов (Bikle D. et al.). В организме человека витамин D подавляет активность клеток Th1 и Th2 (Aranow C.). Это важно в лечении ССГ, поскольку заболевание характеризуется воспалением глазной поверхности. Витамин D увеличивает абсорбцию кальция в кишечнике (Dawson-Hughes B. et al.), а кальций играет важную роль в секреции слюнных и слезных желез (Teos L.Y. et al.). В литературе есть данные о том, что применение глазной мази с кальцием уменьшало проявления ССГ (Tsubota K. et al.).
По результатам данного исследования эффект местной слезозаместительной терапии глазными каплями на основе ГК и на основе карбомера, содержащими липиды, зависел от уровня 25HD в сыворотке крови. Дополнительное применение витамина D увеличивало эффективность местной слезозаместительной терапии. Витамин D может быть рекомендован в качестве дополнительной терапии ССГ, рефрактерного к лечению слезозаместителями.
Jin Sun Hwang, Yoon Pyo Lee, Young Joo Shin. Vitamin D enhances the efficacy of topical artificial tears in patients with dry eye disease. Cornea. 2019;38(3): 304-310.