Рис. 1. Глазное дно пациента с задней агрессивной РН (постконцептуальный возраст 39 недель) (основная группа): расширенные, извитые, полнокровные ретинальные сосуды, обширная аваскулярная зона сетчатки, демаркационный вал с экстраретинальной пролиферацией
Рис. 2. Глазное дно пациента с задней агрессивной РН до ЛКС (постконцептуальный возраст 39 недель) (контрольная группа): аваскулярная зона сетчатки ограничена гребневидным валом пролиферации в виде разомкнутого кольца
При отсутствии своевременного выявления и адекватного лечения при данной форме заболевания быстро формируется отслойки сетчатки (ОС), что может привести к необратимой слепоте. В случаях позднего поступления недоношенных младенцев в специализированные офтальмологические центры вследствие тяжести соматического состояния либо по иным причинам, как правило, диагностируются тяжелые формы задней агрессивной РН [3-5, 7].
Основным подходом к лечению задней агрессивной РН в отечественной практике является проведение лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС). Однако, несмотря на развитие и совершенствование технологии ЛКС, частота прогрессирования заболевания остается значительной и варьирует от 38 до 50% [3, 4, 6].
На сегодняшний день витреоретинальная хирургия рассматривается как второй этап лечения задней агрессивной РН в случаях отсутствия стабилизации процесса после ЛКС [9-11, 15]. Однако при выявлении тяжелых форм данного заболевания на стадии формирования отслойки сетчатки лазерное лечение в подавляющем проценте случаев является неэффективным, что делает актуальными поиск и разработку новых альтернативных методов лечения с определением объективных показаний к их применению, основанных на достоверных количественных показателях состояния сетчатки и ее сосудов.
Цель
Определить объективные показания к ранней первичной витреальной хирургии у детей с задней агрессивной РН и разработать методику ее проведения.
Материал и методы
Рис. 3. Глазное дно пациента с задней агрессивной РН через 2 недели после ЛКС (постконцептуальный возраст 41 неделя) (контрольная группа): прогрессирование заболевания, массивное разрастание ФВТ в виде «паруса», экссудативно-тракционная отслойка сетчатки
Рис. 4. Глазное дно пациента через 10 дней после витрэктомии (основная группа): частичный гемофтальм, отсутствие зон экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации, уменьшение сосудистой активности процесса
Основную группу составили 10 недоношенных младенцев (20 глаз) с гестационным сроком 26-30 недель и массой тела при рождении от 680 до 1250 граммов, которые поступили в Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» впервые на 7-9 неделе жизни (постконцептуальный возраст 34-39 недель) с тяжелыми проявлениями задней агрессивной РН. По месту жительства лечение не проводилось.
Контрольная группа включала 10 недоношенных младенцев (20 глаз) с задней агрессивной РН с гестационным сроком 26-30 недель и массой тела при рождении от 750 до 1380 граммов, которые поступили в Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» также на 7-9 неделе жизни (постконцептуальный возраст 34-39 недель) и которым была выполнена транспупиллярная паттерновая ЛКС. Во всех случаях (20 глаз) на 5-8 день после ЛКС было зафиксировано прогрессирование заболевания.
Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое обследование, включавшее биомикроскопию переднего отрезка глаза на щелевой лампе «Reichert» (Германия), непрямую бинокулярную офтальмоскопию при помощи налобного офтальмоскопа «Omega-500» («Heine», Германия), цифровую ретиноскопию и флюоресцентную ангиографию (ФАГ) на цифровой ретинальной педиатрической видеосистеме «RetCam-3» со встроенным блоком для проведения флюоресцентной ангиографии («Massie Research Laboratories Inc», Dublin, CШA), цифровую морфометрию сосудов глазного дна при помощи оригинальной компьютерной программы «ROPMORPHOMETRY», ультразвуковое офтальмосканирование в В-режиме («Tomey UD-6000», Япония). Все исследования проводились после получения письменного информированного согласия родителей ребенка.
По данным цифровой ретиноскопии в обеих группах васкуляризация прослеживалась в 1-й и задней части 2-й зоны глазного дна. На фоне бледной ишемизированной сетчатки определялись резко расширенные, извитые, полнокровные ретинальные сосуды, множественные интра- и преретинальные геморрагии в васкуляризированной сетчатке, очаги экстраретинальной пролиферации.
В основной группе аваскулярная сетчатка была отграничена широким проминирующим валом пролиферации в виде разомкнутого «кольца» (рис. 1). Протяженность вала пролиферации составляла от 3 и более часовых меридианов. Под валом пролиферации определялась субклиническая экссудативная отслойка в 2-х и более квадрантах глазного дна, над валом – многочисленные витреоретинальные тракции. При этом разрастание фиброваскулярной ткани (ФВТ) не достигало задней поверхности хрусталика и базиса стекловидного тела (СТ). У всех младенцев определялась экссудация в СТ различной степени выраженности.
В контрольной группе клиническая картина глазного дна и состояние стекловидного тела до проведения ЛКС были аналогичны основной группе (рис. 2). После ЛКС было зафиксировано дальнейшее прогрессирование заболевания с массивным разрастанием ФВТ, усилением экссудации в СТ и увеличением высоты и площади экссудативно-тракционной отслойки сетчатки от 3-х (12 глаз) до 12-ти (8 глаз) часовых меридианов(рис. 3). В проекции вала пролиферации отмечалось грубое массивное разрастание экстраретинальной пролиферативной ткани в виде «паруса».
По данным цифровой морфометрии в обеих группах выявлены выраженные изменения состояния сосудов сетчатки (табл. 1).
Различия между назальными и темпоральными сосудистыми аркадами отсутствовали.
При прогрессировании РН после ЛКС в контрольной группе достоверно зарегистрировать морфометрические параметры не представлялось возможным из-за отсутствия прилегания сетчатки в зоне измерений, резкого нарушения ангиоархитектоники сосудов сетчатки и увеличении экссудации в стекловидное тело.
При проведении ультразвукового В-сканирования у пациентов в обеих группах в заднем полюсе глаза визуализировались зоны неравномерного утолщения сетчатки протяженностью от 3-х часовых меридианов с распространением до средней периферии и высотой проминенции от 1,5 мм. В стекловидном теле помутнения в виде гипоэхогенной взвеси различной интенсивности, преретинальные мембраны низкой и умеренной акустической плотности с фиксацией к вершине вала пролиферации с наличием зон отслойки сетчатки высотой до 2,0 мм и протяженностью от 2-х до 6-ти часовых меридианов.
В контрольной группе через 5-8 дней после ЛКС отмечалась отрицательная динамика с увеличением высоты и распространённости вала пролиферации до 2,8-5,0 мм и до 8-12 часовых меридианов соответственно. Отслойка сетчатки увеличилась по высоте до 1,5-3,4 мм и по протяженности до 8-12 часовых меридианов, субретинальное содержимое было анэхогенным. Нарастала интенсивность помутнений в стекловидном теле с увеличением их акустической плотности.
По данным флюоресцентной ангиографии, в основной и в контрольной группах до проведения ЛКС отмечалась крайняя степень дезорганизации сосудистой системы сетчатки с утратой ретинального капиллярного ложа в васкуляризированной её части с признаками пролиферативной активности и наличием зон ишемии площадью от 1-го до 5-ти диаметров диска зрительного нерва (ДЗН). Вал пролиферации в виде гиперфлюоресцирующего «гребня» состоял из многослойной «щёткообразной» ретино-витреальной неоваскуляризации с массивным экстравазальным выходом флюоресцеина.
В контрольной группе при дальнейшем прогрессировании задней агрессивной РН нарастала ишемия и увеличилась сосудистая активность с массивным выходом флюоресцеина в витреальную полость, что снижало визуализацию глазного дна.
На основании данных комплексного офтальмологического обследования, учитывая прогрессирование заболевания после ЛКС в контрольной группе и исходно тяжелое течение задней агрессивной РН в основной группе при идентичной с контрольной клинической картине, пациентам в обеих группах была выполнена ранняя витреальная хирургия: в основной группе – после офтальмологического обследования, в контрольной – через 8-16 дней после ЛКС (постконцептуальный возраст пациентов составлял 37-41 неделю).
Витрэктомия в основной и контрольной группах проводилась на оба глаза, интервал межу операциями составлял до 6-ти дней.
Техника операции. У всех младенцев выполнена 3-портовая 25G-витрэктомия на приборе Constellation (Alcon, США) с использованием 25+ Short Totalplus Vitrectomy Pak.
В основной группе вначале удаляли СТ по направлению к ДЗН, затем устраняли витреоретинальные тракции, идущие к цилиарному телу и периферии сетчатки. Далее освобождали со всех сторон вал пролиферации от тракционного компонента, после чего проводили витрэктомию в центральной области с последующей аспирацией задней гиалоидной мембраны в направлении от ДЗН к зоне вала пролиферации и в области вала с дифференцировкой ФВТ и максимальным её удалением.
В случаях плотного прикрепления ФВТ в витреальную полость вводили ПФОС в количестве 1,5-2,0 мл до уровня вала пролиферации. Затем ФВТ подхватывали пинцетом или витреотомом и аккуратными, постепенными движениями по кругу отделяли от сетчатки, при этом перемещая ПФОС вдоль вала пролиферации. Во всех случаях ФВТ удалялась в виде единого конгломерата, что напоминало снятие «вуали» с поверхности сетчатки. В случаях наличия плотной витреоретинальной адгезии, при возможном усилении тракций и высоком риске возникновения ятрогенных разрывов сетчатки, манипуляцию прекращали и переходили в другой сегмент.
После полного удаления ФВТ дополнительно вводили ПФОС за зону вала пролиферациии и выполняли эндолазеркоагуляцию в аваскулярной зоне от вала пролиферации к периферии сетчатки, а затем по ранее существовавшему валу пролиферации и вдоль него в васкуляризированной сетчатке в зонах неоваскуляризации и в случаях кровотечения из новообразованных сосудов. Вдоль вала пролиферации и по валу в участках, где сетчатка прилежит, проводилась плотная коагуляция умеренно-высокой интенсивности (до появления коагулятов 3 ст. по классификации L’Esperance) с тенденцией к слиянию. В аваскулярной зоне сетчатки выполнялась рассеянная коагуляция умеренной интенсивности, площадь проведения которой зависела от возможностей визуализации в ходе операции.
Операцию заканчивали удалением ПФОС и заменой на раствор BSS до состояния легкого гипертонуса. Далее ушивали склеротомические отверстия, субъконюктивально вводили гормональные препараты и антибиотики широкого спектра действия.
В контрольной группе основные этапы хирургического вмешательства были идентичны, однако, после ранее проведенной ЛКС пролиферативная ткань разрасталась в виде «паруса», изменила структуру на гораздо более плотную и сформировала конгломерат «пролиферативная ткань-сетчатка», что заставляло нас применять бимануальную технику удаления ФВТ [5]. Это удлиняло время хирургии, наркозного пособия младенцу и требовало более аккуратного удаления ФВТ небольшими фрагментами вследствие высокого риска ятрогенных разрывов. При возникновении разрывов сетчатки витреальную полость кратковременно тампонировали ПФОС на 3 дня с последующим его удалением и заменой на раствор BSS, газовоздушную смесь или силикон. Хирургию заканчивали стандартно, как и в основной группе.
Сроки послеоперационного наблюдения в обеих группах составили до 6-ти мес.
Результаты
Рис. 5. Глазное дно пациента через 6 мес. после витрэктомии: а) основная группа: регресс заболевания, определяется рост сосудов в ранее аваскулярную сетчатку, очаги хориоретинальной атрофии в зоне эндолазеркоагуляции; б) контрольная группа: дистрофические изменения сетчатки при её полном прилегании с выраженным нарушением хода сосудистых аркад
Таблица 1 Диаметр ретинальных сосудов в основной и контрольной группах до лечения (n=20)
Интраоперационно в одном случае (5%) диагностированы ятрогенные разрывы сетчатки, наличие которых потребовало тампонады витреальной полости ПФОС на 3 дня с последующим его удалением и заменой на газовоздушную смесь.
В раннем послеоперационном периоде частичный гемофтальм различной степени выраженности отмечался в 7-ми глазах (35%), который резорбировался самостоятельно в течение 1-2 недель.
В раннем послеоперационном периоде (3-7 дней) плоская локальная приподнятость сетчатки от 2-х до 5-ти часовых меридианов в проекции ранее существовавшего вала пролиферации со скоплением прозрачного субретинального содержимого присутствовала во всех случаях (по данным ультразвукового В-сканирования высота экссудативной отслойки сетчатки составляла до 2,0 мм) и не диагностировалась к 10-м суткам после витрэктомии (рис. 4). По данным ФАГ зон ишемии в пределах васкуляризированной сетчатки зафиксировано не было.
Переход заболевания в неактивную стадию зафиксирован во всех случаях через один месяц после витрэктомии. По данным цифровой ретиноскопии и ФАГ на 20-26-е сутки после витрэктомии прослеживались признаки начального роста сосудов в ранее аваскулярную зону сетчатки. По данным ультразвукового В-сканирования, сетчатка прилежала во всех случаях.
Через три месяца после хирургического лечения 5-ти глазах (25%) визуализировались участки преретинальной фиброзной ткани, еще на 5-ти глазах (25%) ход сосудов был нарушен. По данным ФАГ, продолжался рост сосудов в зоне ЭЛК до границы 2-й и 3-й зон сетчатки.
Через 6 мес. в 15-ти глазах (75%) сформировался правильный витреомакулярный интерфейс (рис. 5), в 5-ти случаях (25%) была диагностирована сглаженность фовеолярной ямки за счёт уплотнения внутренней пограничной мембраны без признаков отёка сетчатки. По данным ФАГ, в 3-й зоне определялись узкие зоны аваскулярной сетчатки в верхнем, темпоральном и нижнем сегментах.
Динамика морфометрических показателей ретинальных сосудов в различные сроки послеоперационного наблюдения в основной группе показа-на в табл. 2.
Анатомические результаты считались благоприятными при полном либо частичном прилегании сетчатки и были получены в основной группе в 95% случаев: в 16-ти глазах сетчатка прилегла полностью (80%), в 3-х – частично (15%), в 1-м случае (5%) прилегания достичь не удалось.
В контрольной группе время проведения хирургического лечения составило около 45 минут (35-60 минут).
В раннем послеоперационном периоде частичный гемофтальм отмечен в 10-ти глазах (50%). В 4-х глазах произошла самостоятельная резорбция гемофтальма в течение 2-х недель, в остальных случаях – на фоне медикаментозной терапии в течение 3-х недель.
Через 2 недели отмечалось образование складчатости сетчатки вокруг зон оставшейся фиброваскулярной ткани, которую не иссекли в ходе операции. Во всех случаях сохранялся отёк сетчатки с участками экссудативной отслойки сетчатки под ранее существовавшим валом пролиферации протяженностью до 5-ти часовых меридианов.
В 5 случаях (25%), где имели место ятрогенные разрывы сетчатки, витреальная полость была тампонирована ПФОС на 3 дня с последующей заменой на газовоздушную смесь в 2-х глазах. В 3-х случаях (15%) после удаления ПФОС потребовалось введение силиконового масла.
Через один месяц после витрэктомии клиническая картина регресса была схожа с основной груп-пой. Начальные признаки роста сосудов выявлены на 19-26 день. В 4-х случаях (20%) ход сосудов был нарушен, а на 8-ми глазах (40%) визуализировались участки преретинального фиброза. Во всех случаях наблюдались дистрофические изменения в заднем полюсе глаза и на периферии сетчатки с нарушением хода сосудистых аркад.
Через 3 мес. на 8-ми глазах (40%) визуализировались участки преретинальной фиброзной ткани, на 4-х (20%) на средней периферии сетчатки визулизировались зоны локальной отслойки. При проведении ФАГ регистрировался продолжающийся рост сосудов, достигающий границы 3-й зоны.
Через 6 мес. на 6-ти глазах (30%) сформировался правильный макулярный интерфейс, на 11-ти (55%) – определялась сглаженность или отсутствие фовеолярной ямки без признаков отёка сетчатки. На 3-х глазах (15%) во 2-й зоне сохранялась локальная отслойка сетчатки. По данным ФАГ регистрировались узкие участки аваскулярной сетчатки в 3-й зоне глазного дна.
Динамика морфометрических показателей ретинальных сосудов в различные сроки послеоперационного наблюдения в контрольной группе показана в табл. 3. В целом в контрольной группе (20 глаз) в результате проведения витрэктомии полное прилегание сетчатки достигнуто на 13-ти глазах (65%)(рис. 6), зоны локальной тракционной отслойки сетчатки высотой до 2,0 мм определялись на 4-х глазах (20%) и в 3-х случаях (15%) прилегания сетчатки достичь не удалось.
Обсуждение
Таблица 2 Динамика морфометрических показателей ретинальных сосудов в различные сроки послеоперационного наблюдения в основной группе (n=20)
Таблица 3 Динамика морфометрических показателей ретинальных сосудов в различные сроки послеоперационного наблюдения в контрольной группе (n=20)
В зарубежной литературе встречаются многочисленные публикации об интравитреальном использовании анти-VEGF-терапии (off-label) у недоношенных младенцев с задней агрессивной РН как в виде монотерапии, так и в сочетании с ЛКС или перед проведением витреальной хирургии [8, 12, 13, 14]. Однако применение анти-VEGF терапии в педиатрической офтальмологической практике не разрешено на территории РФ, поскольку до настоящего времени не изучена системная безопасность и отдаленные результаты лечения, что задерживает внедрение данной методики в нашей стране.
В настоящее время большинство специалистов придерживаются стандартного двухэтапного подхода в лечении задней агрессивной РН даже при наличии локальной экссудативно-тракционной ОС: незамедлительное проведение ЛКС, а в случае дальнейшего прогрессирования заболевания – витрэктомии [5, 7, 15].
Накопленный нами клинический опыт показывает, что проведение витрэктомии после лазерного воздействия на сетчатку сопряжено с целым рядом трудностей. Это увеличивает продолжительность операции и наркозного пособия недоношенному младенцу, повышает риск хирургической травмы и способствует появлению осложнений. Массивная ЛКС усиливает экссудацию в стекловидное тело, меняет структуру ФВТ с формированием участков плотной адгезии и является пусковым моментом прогрессирования РН, что приводит к увеличению отслойки сетчатки и может стать причиной формирования ятрогенных разрывов в ходе хирургии.
В последние годы появляются единичные публикации о проведении витрэктомии с пилингом задней гиалоидной мембраны при задней агрессивной РН [11], которые демонстрируют хорошие анатомические и функциональные результаты, что говорит о перспективности развития данного направления.
Основными критериями отбора пациентов для первичной витрэктомии являются пролиферативная активность процесса (протяженность вала пролиферации от 3-х часовых меридианов и более, высота проминенции вала пролиферации от 2,0 мм и более), разрастание ФВТ от 3-х часовых меридианов и более, наличие локальной экссудативно-тракционной отслойки сетчатки в 2-х и более сегментах глаза, расширение и извитость центральных и периферических сосудов сетчатки.
Как показало данное исследование, первичная витрэктомия у детей с задней агрессивной РН, выполненная по объективным показаниям в обоснованные сроки, позволяет безопасно и эффективно провести хирургическое лечение. Разработанная нами методика дает возможность одномоментно с удалением патологически измененного стекловидного тела и ФВТ выполнить эндолазеркоагуляцию сетчатки в необходимых зонах. Все это в совокупности позволяет за одно вмешательство остановить прогрессирование процесса, а при переходе заболевания в неактивную стадию будет способствовать правильному формированию центральной зоны сетчатки.
В завершении следует отметить, что предложенная хирургическая методика должна выполняться опытными хирургами в специализированных офтальмологических клиниках, в которых присутствует весь спектр диагностических, лазерных и хирургических технологий.
Заключение
Первичная витрэктомия, выполненная по разработанным показаниям, позволяет оптимизировать лечение пациентов с задней агрессивной РН в случаях заведомой неэффективности ЛКС. Она является альтернативной и патогенетически обоснованной техникой, которая по результативности не уступает традиционному подходу, включающему проведение ЛКС с последующей витреальной хирургией.
Полученные результаты говорят о перспективности первичной витрэктомии при тяжелом течении задней агрессивной РН и требуют дальнейшего исследования для достоверной оценки эффективности и безопасности предложенного метода.
Сведения об авторах
Терещенко Александр Владимирович – докт. мед. наук, директор Калужского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Белый Юрий Александрович – докт. мед. наук, профессор
Сидорова Юлия Александровна – зав. лазерным отделением донной патологии глаза Калужского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Трифаненкова Ирина Георгиевна – канд. мед. наук, зав. детским офтальмологическим отделением Калужского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Терещенкова Маргарита Сергеевна – канд. мед. наук, врач-офтальмолог детского офтальмологического отделения Калужского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Ерохина Елена Владимировна – врач-офтальмолог отделения функциональной диагностики Калужского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Исаев Сергей Владимирович – врач-офтальмолог детского офтальмологического отделения Калужского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
